医保生育2014分析报告.ppt

5. 如何报销？ 请于工作日至医保中心等候审核，报销须提供的资料：（1）本人和代办人身份证复印件；（2）居民医保卡；（3）有效发票原件；（4）详细清晰的医疗费用分类汇总清单；（5）门诊病历复印件，出院记录（住院提供） 6. 省内异地就医的人员医疗费如何处理？ 可选择回参保地报销，也可凭《常州市基本医疗保险异地就医审批表》将报销须提供的资料交给就医地医保经办机构，由就医地医保经办机构负责受理并完成报销工作。 待省内异地就医完成联网结算后，可在就医地医疗机构直接刷卡结算。 4.2 异地就医 7. 异地就医人员如何申请门诊特定病、大病？ 已办理异地就医人员可以持具有相关疾病的有效病历资料(根据上述各待遇享受具体要求) 市医保中心6号窗口进行初审，根据其具体情况进行鉴定办理。 4.2 异地就医 A、未办手续在外地发生的急诊医疗费用，可三个月内凭门诊病历、出院记录、正规发票原件（复印件不受理）、清单、居民医保卡或市民卡、本人和代办人身份证原件及复印件，参保人员（除大学生、未成年居民）提供所在地街道、镇相关证明材料，至医保中心9号、10号窗口审核确认符合急诊给予报销。 B、未办手续直接在外地发生的非急诊的医疗费用（限住院和门诊大病），可携带居民医保卡或市民卡、本人和代办人身份证原件及复印件、正规发票原件（复印件不受理）、清单、门诊病历、出院记录至医保中心申请补助，医保基金按照规定的市内就医支付标准的50%给予补助。 4.3 未办理异地就医市外转院转诊 医疗费用报销有哪些注意事项？ 医疗费用原则上可跨一个年度报销，如：2012年1月-12月的医疗费发票可以在2013年12月31日前报销。 大额医疗费用（门急诊医疗费一次申请报销总金额3000元以上，住院医疗费一次申请报销总金额30000元以上）报销：申请报销的医疗费用达到大额医疗费用标准的，医保部门有一定的审核期（大约7个工作日），经审核通过后医保中心会通知前来办理报销结算手续。 第三部分 生育保险待遇 生育保险如何参保 ◆职工参加生育保险缴费手续随同其他社会保险一并进行。 ◆由用人单位按照我市人力资源社会保障部门每年公布的社会保险缴费基数有关规定，按0.8%的费率缴纳生育保险费，职工不缴纳生育保险费。 生育保险政策介绍 经办机构操作流程及一些问题的处理口径 生育政策介绍 《市政府关于调整常州市职工生育保险有关政策的通知》 （常政规[2011]8号） 《关于职工享受计划生育休假期间生育津贴发放有关问题的通知》（常人社发[2011]269号） 《关于进一步明确部分门诊计划生育结算病种基本支付项目等有关事宜的通知》（常人社发[2013]229号） 生育保险新政出台及背景 进一步完善我市职工生育保险制度， 提高生育保险保障水平 生育政策介绍 生育保险待遇包括的项目 生育的医疗费用 生育津贴 计划生育的医疗费用 计划生育津贴 一次性营养费补助 妇女病普查费用补偿 1 2 3 4 5 6 生育保险 待遇 生育保险 待遇 产前检查费 产时住院医疗费 因生育引起的流、引产医疗费 生育并发疾病 产褥感染 重度先兆子痫 子痫 妊娠期肝内胆汁淤积症 妊娠期急性脂肪肝 羊水栓塞 产后出血 产后急性肾功能衰竭 弥散性血管内凝血 生育保险待遇包括的项目 生育医疗费用包括女职工因怀孕、生育发生的医疗检查费、接生费、手术费、住院费和药品费。 生育的医疗费用 生育政策介绍 生育保险待遇包括的项目 项目 在职女职工 失业女职工 男职工未就业配偶 产前检查费 3-7月流引产 500元 享受标准同在职女职工 女职工标准减半 7月以上引产及生育 1000元 产时住院医疗费 符合规定费用≤4200 基金全部承担 符合规定费用 ＞4200 4200基金承担，超出的基金承担90% 生育并发疾病 符合规定的费用，基金90%，个人10% 生育流引产 符合规定的费用按实结算（异地在定额范围内按实报销） 生育的医疗费用待遇享受的标准 生育政策介绍 生育保险待遇包括的项目 生育津贴 ◆女职工生育或者因生育引起流、引产，享受休假期间，生育保险基金按照职工生育时所在用人单位上年度职工月平均缴费工资计发生育津贴 ◆生育津贴是对企业的补偿 项目 3个月以下流产 3-7个月流引产 7个月以上流产 顺产 剖宫产 生育方式 30天 45天 98天 加15天 晚婚晚育或者领取独生子女证 —— 加30天 多胞胎 —— 多生一胎加15天 生育政策介绍 生育保险待遇包括的项目 计划生育的医疗费 ◆参保职工因计划生育需要实施计划生育手术时发生的费用 计划生育津贴 ◆职工享受计划生育手术休假期间，生