非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂技术分析.ppt

* * * * * * * * Pcc：凝血酶原复合物浓缩物。FFP：新鲜冰冻血浆 * * * * * * * * * * * * * * * * * * 何时继续用药？ 指南指出，经及时而完全止血的患者可在术后6～8 h继续应用抗凝药物：建议6～8 h应用具特效解毒剂的低分子肝素抗凝，48～72 h后方可应用NOACs。针对房颤导管射频消融围手术期抗凝药物，尤NOACs的应用，目前多项研究尚无统一标准。 十一、急诊外科手术患者的处理 指南建议至少距NOACs末次给药12 h，最好24 h以上，以权衡出血风险。 十二、合并冠脉疾病的AF患者 指南指出，目前相关证据表明合并急性冠脉综合征（ACS）的AF患者应用三联抗栓方案（双联抗血小板药物+抗凝药物）使ACS后大出血的风险提高至少1倍，但预防缺血事件的效应却无明显差异，因此，指南强调应尽可能避免和缩短三联抗栓治疗。指南对3种常见临床事件做出实践指导： 1. 应用NOACs的AF患者伴新发ACS：推荐ACS围手术期暂停NOACs，以保证抗血小板药物或P2Y12抑制剂（如普拉格雷）的应用更加安全，并强调三联抗栓治疗增加出血风险（表4）。 十二、合并冠脉疾病的AF患者 2. 近期ACS（ 1年）的患者伴新发AF：ACS指南推荐急性冠脉事件后坚持双联抗血小板药物治疗1年，若在此期间新发AF，则应在综合分析动脉粥样硬化风险（GRACE评分）、血栓形成风险（ChA2DS2-VASc评分）和出血风险（hAS-BLED）的基础上，合理选择药物配伍，但仍需强调，不建议三联抗栓治疗（双联抗血小板药物＋抗凝药物治疗）（表5）。 十二、合并冠脉疾病的AF患者 3. 稳定冠脉疾病（≥1年）的患者伴新发AF：Ⅲ期研究表明15％～20％患者具心梗病史，指南指出，单一应用NOACs优于VKAs，并强调在动脉粥样硬化高风险时，联合应用单剂量阿司匹林可增加出血风险（近60％）。 十三、应用NOACs患者接受复律治疗 基于ESC房颤指南，发病超过48 h的AF患者应在复律前完善至少3周口服抗凝或经食道超声除外做心房血栓，复律后仍需规律口服抗凝达4周。目前，仍缺乏应用NOACs患者接受复律治疗的相关数据支持，亦无有效凝血参数评价过去3周NOACs的服用情况和抗凝效果。但指南指出，若规律服用NOACs达3周，在此基础上行转律治疗的安全性不低于华法林，现有待进一步的前瞻性试验证实。 十四、应用NOACs的患者发生卒中 1. 出血性卒中 指南指出，出血性卒中急性期应积极有效纠正NOACs相关的凝血异常，因NOACs暂无特效解毒剂，首要处理为停药和支持治疗。而急性期后是否需要继续NOACs抗凝以及NOACs剂量如何，目前尚无相关依据，临床应用时多以传统抗凝药VKA类推，即必要时可在出血性卒中后10～14 h继续应用NOACs。当抗凝药物应用受限，而血栓形成风险较高时，可采用非药物手段预防血栓栓塞事件，如行消融治疗或左心耳封堵术。 十四、应用NOACs的患者发生卒中 2. 缺血性卒中 缺血性卒中后是否继续应用NOACs，主要取决于梗死灶的大小。以VKAs类推，若梗死灶无扩大趋势，无增加早期二次颅内出血的风险，则NOACs需继续应用。指南提及“1-3-6-12法则”，即：TIA患者1天后可应用NOACs，非致残性梗死灶较小患者则3天后开始应用，中度卒中建议6天后应用，而动脉供血区大面积梗死的患者则至少2～3周后方可应用NOACs。 十五、合并恶性肿瘤的AF患者 目前的临床研究均排除恶心肿瘤患者，但临床实践中，肿瘤合并房颤是常见的临床事件，尤其在老年患者中。恶性肿瘤可直接影响凝血系统，或通过放疗、化疗、外科手术等增加出血风险和血栓栓塞风险。指南强调，针对该类患者制定临床抗凝方案时，需进行多学科联合诊治，尤其是心脏病学医生和肿瘤病学医生（表6）。 总 结 综上，EhRA新型口服抗凝药物临床实践指导重视临床实用性，尤其对出血事件和特殊人群的NOACs应用给出具体建议和规范化处理流程，并强调药物应用依从性管理的重要性。但该指导主要基于各类NOACs的现有研究成果和临床经验总结，缺乏大规模Ⅲ期临床研究和长期临床用药观察以评价其安全性、有效性和可行性，仅以指导（Guide）形式对非瓣膜病性房颤患者的NOACs应用作出临床建议，而非指南（Guideline）。并且我们还需注意，指导参考的试验结果其研究人群集中在欧美，国人临床应用NOACs的相关资料和临床经验仍相对匮乏。因此，相关处理和剂量推荐在有选择患者中仍需谨慎，其疗效和安全评价有待临床证实。 * * * * * * DTT：稀释的凝血酶时间。CT：凝血时间 * * * 红色：避免饮用；橙色：可以使用，但要调整剂量；黄色：不必调整剂量；两种或两种以上黄色要专家参与，遗