手术病人的交接核查(改)分析报告.ppt

* 昆明医科大学第一附属医院 麻醉科 程思思 Operation room safety management 案 例（case） 某医院患者熊四于2013年8月1日行“左侧开胸探查术”，手术当日却行了右侧开胸。事后该病人家属将此医院告上法庭，医院担负全责并赔付巨额偿款。 3、未实施“手术暂停程序” 1、未进行手术部位标示 2、未严格交接核查手术患者 目标 杜绝事故 减少差错 确保患者手术安全 手术室安全管理制度 查对制度 物品清点制度 安全防护制度 消毒隔离制度 手术患者的交接核查 objective 交接核查的内容 交接核查的时机和人员 交接核查的目的和形式 一、手术患者交接核查的目的 避免人为错误 防止手术相关错误的发生 减少手术失误 防止发生错误的手术部位 防止发生错误的手术患者 防止发生错误的手术方式 preventing Wrong patients Wrong site Wrong mode 娜木西 娜木瓦 7岁 第一手术间 左侧开颅 8岁 第二手术间 右侧开颅 For example 二、手术患者交接核查的时机 患者进入手术间 患者进入准备间 麻醉实施前 手术开始前 手术结束后 患者送入病房后 三、手术患者交接核查的人员 The inspectors Operation doctor Ward nurse anesthesiologist Operative nurse Ward nurse Operative nurse （一）患者进入手术准备间 四、手术患者交接核查的内容 Transfer check 核查内容 科室 年龄 姓名 住院号 性别 术前诊断 手术名称 手术方式 手术部位与标示 术前准备情况 术前用药 影像学检查 皮肤及过敏史 带入物品 The contents Scrub nurse Circulating nurse （二）患者进入手术间 Transfer check 核查内容 科室 年龄 姓名 住院号 性别 术前诊断 手术名称 手术方式 手术部位与标示 术前准备情况 术前用药 影像学检查 皮肤及过敏史 带入物品 The contents Operation doctor anesthesiologist Operative nurse 麻醉实施前 （三） （四） 手术开始前 （五） 病人离开手术室前 核查内容 科室 年龄 姓名 住院号 性别 术前诊断 手术名称 手术方式 手术部位与标示 术前准备情况 术前用药 影像学检查 皮肤及过敏史 带入物品 The contents 即“术前暂停期”。手术医师切皮前，由巡回护士叫“暂停”，在术者的主持下再次对手术患者行三方核查。 Ward nurse Operative nurse anesthesiologist （六）患者送回病房后 *