神经肌肉接头疾病D分析报告.pptVIP

病例 男性，23岁。眼睑下垂7天，伴四肢乏力、吞咽困难3天 患者7天前无明显诱因出现眼睑上抬乏力，眼睑下垂，未及时诊治。3天前患者感四肢乏力、以近端为主，抬头困难，伴吞咽困难、声音嘶哑。 查体：意识清楚，构音欠清。双瞳孔等大，对光反射灵敏，眼球活动正常。四肢肌力4级，肌张力低，腱反射减弱。无感觉障碍。病理征未引出。重复眨眼后眼睑下垂更甚。 肌电图及神经传导速度未见明显异常。肌酶检查正常。 重复电刺激低频可见衰减。 问题：诊断思路？ 胆碱能危象 (Cholinergic crisis) 用低频(≤5Hz)高频(10Hz以上)重复刺激 尺神经、腋神经面神经 如动作电位波幅递减10%以上为(+), MG(+)率 约80% 应停用抗胆碱酯酶药24h后检查, 否则可假阴性 神经重复电刺激检查 诊 断 1. 诊断 1. 诊断 主要侵犯骨骼肌 症状的波动性晨轻暮重 疲劳试验阳性 重复电刺激阳性 抗胆碱酯酶药物有效 诊 断 1. 抗胆碱酯酶药 溴吡斯的明(pyridostigmine bromide)60mg, 4次/d (根据症状确定个体化剂量) 吞咽困难可餐前30min服药 晨起无力可起床前服长效溴吡斯的明180mg 少数患者可用新斯的明1~2mg, 肌肉注射 可改善症状, 不能影响病程 治疗 腹痛, 腹泻, 恶心, 呕吐, 流涎, 支气管 分泌物增多, 流泪, 瞳孔缩小出汗等 毒蕈碱样副作用 预先用阿托品0.4mg可减轻肠管蠕动过强唾液过多 治疗 1. 抗胆碱酯酶药 抗胆碱酯酶药反应较差, 已行胸腺切除患者适用 用药早期肌无力可能加剧, 应住院治疗, 剂量 疗程个体化 Cushing综合征, 高血压, 糖尿病, 胃溃疡,白内障, 骨质疏松, 戒断综合征等 副作用 病因治疗 治疗 2. 皮质类固醇 ①大剂量泼尼松(开始60~80 mg/d) p.o, 症状好转逐渐减至维持量(隔 日5~15mg/d) 隔日用药可减轻副作用, 1个月症状改善, 数月疗效达峰 ②甲基泼尼松龙冲击疗法: 1g/d, 连用3~5d, 1~3个疗程 用于反复发生危象 大剂量泼尼松不缓解 治疗 2. 皮质类固醇 硫唑嘌呤(azathioprine) 2~3mg/(kg.d), 自1mg/(kg.d)开始 严重或进展型病例胸腺切除术后, 用抗胆碱酯酶药 改善不明显可试用 小剂量皮质类固醇疗效不持续患者 骨髓抑制, 易感染 应定期检查血象肝、肾功能, 白细胞3?109/L停用 治疗 3.免疫抑制剂 病因治疗 疗效持续数日数月, 安全, 费用昂贵 暂时改善病情急骤恶化肌无力危象患者症状 胸腺切除术前处理, 避免改善术后呼吸危象 治疗 4. 血浆置换 病因治疗 剂量0.4g/(kg.d), i.v 滴注, 连用3~5d 用于各种类型危象, 较血浆置换简单易行 副作用: 头痛, 感冒样症状, 1~2d可缓解 治疗 5. 免疫球蛋白 病因治疗 胸部CT (纵隔窗) 胸腺瘤 治疗 6. 胸腺切除 * 神经-肌肉接头疾病 Diseases of Neuromuscular Junction 第一节 概述 概念 神经-肌肉接头疾病 (neuromuscular junction, NMJ) 是一组NMJ处传递功能障碍疾病 电冲动必须通过 NMJ 突触间 化学传递 中枢 运动神经 末梢 支配 骨骼肌 运动 神经-肌肉接头突触结构示意图 第二节 重症肌无力 Myasthenia Gravis 神经-肌肉接头处(neuromuscular junction)—定位 发生传递障碍的(transmission dysfunction) 获得性(acquired) 自身免疫病(autoimmune disease)—定性 神经肌肉接头 概念 部分全身骨骼肌易疲劳, 呈波动性 肌无力特点: 活动后加重, 休息后减轻, 晨轻暮重 临床特征 概念 人群发病率8~20/10万 患病率约50/10万 20~40岁常见, 40岁女性患病率为男性2~3倍, 中年以上发病者以男性居多 胸腺瘤: 50~60岁MG患者多见, 10岁仅10% 家族性病例少见 流行病学特点 MG动物模型自身免疫性重症肌无力(EAMG)的 Lewis大鼠血清可测到AChR-Ab, 与突触后膜结合 AChR免疫荧光法检测AChR数目显著减少 免疫学说