护理病历书写要点分析.pptVIP

* * 护理病历书写 内容 病历首页 护理计划 护理记录 护理小结 出院指导 病历首页 简要病史 包括发病时间，主要症状，缓急程度，检查和处理，入院原因。 诊疗计划 提出原则性处理方案，如：强心、利尿、纠正水与电解质紊乱、全身支持疗法等。 护理计划 护理诊断 护理目标 护理措施 护理评价 护理诊断 首优问题 是指会威胁生命、需立即去解决的问题，如清理呼吸道无效、有窒息的危险、组织灌注量的改变等。 中优问题 是指虽不直接威胁患者生命，但也能导致身体上的不健康或情绪上的变化的问题，如活动无耐力、慢性疼痛、皮肤完整性受损、有感染的危险等。 次优问题 是指人们在应对发展和生活变化时产生的问题，如营养失调：高于机体需要量等。 护理目标 分类 长期、短期 陈述 包括主语、谓语、特定的内容和时间，以及如何达标 护理目标 注意事项 护理目标是通过护理的手段使患者应达到的预期目标。 目标应切实可行，在患者的能力所及范围之内。 目标应在护理技能所能解决的范围以内，要注意医护协作。 每个目标都应有明确的针对性，针对护理诊断或护理问题。一个护理诊断可有多个目标，但一个目标不能针对多个护理诊断。 目标陈述的患者的行为标准要力求具体，以便于评价。 护理措施是预防、减轻、消除患者健康问题的、协助患者达到预期目标的、具体的护理活动内容。 护理措施 不同的护理诊