中西医结合在Glisson蒂横断式精准肝切除患者围手术期的临床应用重点解读.doc

中西医结合在Glisson蒂横断式精准肝切除患者围手术期的临床应用 卫生部肝胆肠外科中心广西基地 肝胆病区 黄海，韦建宝，张洪昌，谭新华，刘辉 【摘要】 手术是治疗外科疾病的主要手段，但是仅凭手术操作在很多时候不能取得满意的治疗效果，人们越来越意识到术前的全面诊断，患者各器官的功能评估及维护，术后的监测治疗等应该与手术过程同样重要，术前管理是手术过程顺利实施的基础之一，而术后管理是手术成功的延续，三位一体，以保证外科手术治疗的最终成功，这就是围手术期管理的概念[1]。很多患者意外发生在围手术期，探讨围手术期管理的重要意义在于强化医患双方的责任， 重视非手术过程，减少并发症发生，促进患者康复。本院自2009年开展Glisson蒂横断式精准肝切除术150多例，应有中西医结合的方法加强围手术期的管理，无1例围手术期重大并发症的发生。 一、围手术期管理的术前准备； 1.建立相互的信任关系。术前患者对术者的技术水平、医院的设施条件、医院的服务质量等不确定，对疾病的病因病机不了解，难免出现紧张、焦虑、甚至恐惧等情绪反应，医护人员应尽力与患者沟通，尤其是术者术前查房以取得患者及家属的信任，消除患者顾虑，使其情绪反应常态化，以平常心接受手术治疗。 2.心理准备。旨在消除或减轻患者不良情绪反应，医务人员尤其术者要与患者及家属认真交流，分析疾病现状，手术的适应症、禁忌症、手术方法及优点等，讲清手术的必要性；介绍手术成功的病例，安排与病区同类手术痊愈人交流，消除顾虑，减轻心理负担，取得信任，根据病人个体差异给予针对性的疏导与治疗，使其进入积极术前心理状态，以增强手术的耐受力。 3.生活习惯指导。 3.1饮食习惯。肝脏疾病患者常常伴发营养不良、低蛋白血症、贫血等，致使患者抵抗力下降，术后不利于切口愈合，易并发感染。术前加强营养，术前一周开始进高热量、高蛋白、高维生素、易消化吸收的食物，以促进和提高机体对手术的耐受力，必要时静脉补充营养或者输血。术前使白蛋白维持在30g/l以上，血红蛋白维持在80g/l以上。 3.2适应性训练。有吸烟习惯的患者术前2周停止吸烟。大于60岁得老年人每天吹气球以锻炼肺功能，术前教会患者正确的咳嗽、咳痰方法, 训练床上大小便等。 4.术前必要准备及重要脏器功能的监测及处理。 4.1术前进行交叉配血以防术中术后输血，进行药物过敏试验。 4.2胃肠道准备。术前1~2日流质饮食，术前12小时禁食、4小时禁饮，术前2~3天口服链霉素粉、甲硝唑片清洁肠道以防术后发生肠道菌群异位，术前当天应用复方聚乙二醇清洁肠道，肝吸虫患者术前常规口服阿苯达唑等。术前常规留置胃管及尿管，目前正在尝试术前不留置胃管。 4.3重要脏器功能的改善。术前3~4周心力衰竭得到控制，急性心肌梗塞发病6个月后才能安排手术；高血压患者血压控制在21.3/13.1kp以下；糖尿病患者血糖控制在8~10mmol/L之间[2]；改善呼吸功能障碍，术前控制感染、咳嗽等；补充维生素k1，极化液等，年龄大于65岁患者常规口服硝酸甘油以扩张冠状静脉增加心肌供血。 4.4特殊器械的准备 如伤口撑开器、各种缝线、德国蛇牌器械、超声刀、氩气刀、术中B超、电子称等。 5.完善辅助检查, 明确各脏器功能及诊断, 严格掌握手术适应症和禁忌症。 5.1肝功能检查 通过酶学测定、血清白蛋白、前白蛋白、总胆红素、凝血酶原时间、肿瘤抗原、糖耐量试验、肝纤四项等检查分别了解肝细胞损害情况和肝脏代谢、合成、分泌功能及肝糖原储存能力。 5.2影像学检查 术前进行肝脏三维螺旋CT扫描，可以计算肝脏的解剖学体积、切肝量、残肝量。解剖性肝切除量(%)=(切除肝组织体积-肿瘤体积)/(总肝体积-肿瘤体积)×100[3]，术后应有电子称测量肝脏切除量与术前进行比较。 6.术前病例讨论以确定手术方案 手术前由术者主持组织全科人员进行病例讨论，从手术的适应症、禁忌症、手术步骤（包括各手术人员的具体操作）、术后管理等进行全面讨论，发现并完善术前准备的缺陷并制定手术方案，并对术中及术后可能出现的情况提出可行有效的预案，必要时邀请麻醉科、手术室护士、以及各相关科室如血库、心血管、影响科室等相关仪式进行讨论。 7.术前签字。术前2天将写有手术方式、手术风险、大体费用的手术同意书交给告知患者及家属，使其进行充分考虑，切忌在患者及家属顾虑较大时勉强手术，在其考虑成熟后严格按程序做好术前签字，避免不必要的医疗纠纷。 二、术中的手术操作: 实施微创化肝切除手术[4]。横断式切断病变所在肝叶/肝段的Glisson 鞘，解剖第二肝门的肝静脉，以利于切肝时控制肝静脉出血量，保证预留肝脏的结构完整和功能的充分代偿。沿肝门分离出肿瘤所在肝段肝蒂，注入美蓝染色后阻断肝蒂，沿肝表面缺血带及美蓝染色区用超声刀配合刮吸刀进行切肝[5]，病变肝脏