椎管内动静脉畸形栓塞术重点解读.docVIP

椎管内动静脉畸形栓塞术 [返回]别名 椎管内AVM栓塞术 [返回]分类 神经外科/介入神经外科治疗 [返回]ICD编码 39.7901 [返回]概述 椎管内动静脉畸形包括髓内动静脉畸形、髓周动静脉畸形和动静脉瘘、硬脊膜动静脉瘘向脊髓表面引流。 脊髓血管畸形系先天性发育异常，分为静脉畸形、动静脉畸形和毛细血管扩张症。本病可位于髓内或（和）髓外，亦可在硬脊膜外。 髓内动静脉畸形是椎-脊髓AVM中最常见的一种（图4.11.6-1），其特点是有多个供血动脉和引流静脉，脊髓前动脉（ASA）为常见的主要供血动脉，在脊髓深部有1个或2个孤立的畸形血管团，可位于颈、上胸或胸腰段，症状有二大特点：脊髓蛛网膜下腔出血，伴有瘫痪和其它脊髓症状，一般较少见；进行性运动感觉障碍，较多见，上胸段或颈段病变常常突然发病。 髓周动静脉瘘是脊髓前、后动脉与静脉之间的直接交通（图4.11.6-2），位于从颈髓到马尾的任何节段，以圆锥和马尾居多。血流速度因瘘口大小而异，主要症状为不对称性根-脊髓综合征，可无明显蛛网膜下腔出血史。病程进展7～9年可能发生截瘫。 硬脊膜动静脉瘘向脊髓引流是在硬脊膜动静脉之间存在微小的瘘口（约140μm）供血动脉1至数根，静脉多为1支迂曲扩张（图4.11.6-3），引流至脊髓表面常产生脊髓静脉高压。主要临床表现为胸腰段水平的进行性脊髓功能障碍，最多见为圆锥综合征，其次为马尾症状，再次为痉挛性截瘫。 椎管内动静脉畸形的确诊主要靠选择性脊髓动脉造影。由于脊髓动脉的供血来源，一是来自椎动脉的脊髓前、后动脉，二是来自颈升、颈深、肋间、腰、髂腰与骶外侧动脉的脊髓支构成的脊髓前、后动脉链（图4.11.6-4，4.11.6-5），因此行选择性造影时应遵循：病变位于颈段与上胸段，应选择两侧椎动脉、肋颈干的颈深动脉、甲状颈干的颈升动脉造影；病变位于中胸段，应行经双侧第4～7肋间动脉的根动脉造影；病变位于下胸段与腰骶段，应行经双侧第8～12肋间动脉；第1～4腰动脉及骶中动脉的根动脉造影。造影前用铅字码贴在病人体表，标出相应椎体，便于造影中在透视下寻找相应的肋间和腰动脉开口，并在造影片上标出椎体的部位。根动脉造影注射剂量为1ml/s，总量2～5ml。采用数字减影和放大技术，每秒1张。动脉期照相3s，静脉期照相6s，共9s，当显示出Adamkiewicz动脉时，摄片时间延长10～20s，以研究回流静脉。通过造影了解病变部位、范围、类型、供血动脉、引流静脉、循环时间等，从而明确诊断。在脊髓血管造影片上，髓内动静脉畸形，可有明确的供血动脉，畸形血管团位于髓内或髓周。髓周动静脉瘘脊髓血管造影可清楚地显示瘘口部位、大小、供血动脉、引流静脉、循环速度等。造影分为三型：1型，纤细的供血动脉和引流静脉之间仅有一小瘘口，血流速度缓慢，常见于马尾部。2型，有多根供血动脉，脊髓前动脉可扩张纡曲，瘘口处血流速度较快，静脉端可有静脉瘤样扩张，引流静脉也有纡曲扩张。3型，瘘口往往很大，流速极快，有多支供血动脉，引流静脉呈瘤样扩张。硬脊膜动静脉瘘向脊髓引流，脊髓血管造影瘘口常为一个，可位于胸腰段的任何平面；供血动脉可来自肋间动脉，腰动脉和骶动脉，造影时见血流缓慢地从1至数根纤细的硬脊膜动脉，通过硬脊膜内微小的瘘口，引流到1根扩张的静脉内。血管断层造影，可清楚看到瘘口多位于椎间孔硬脊膜的外侧面，有时（在腰骶段）位于硬脊膜的前或后面。 椎管内动静脉畸形的治疗除手术外，血管内栓塞治疗是近年来开展的新方法。对髓内动静脉畸形栓塞以固体微粒较为安全，可根据供血动脉的直径、血流速度选择微粒的大小，一般不应＜100μm，因脊髓动脉在行程中发出许多细小的沟联合动脉，其直径100μm左右，供应脊髓组织，＜100μm的微粒栓子可能在到达畸形血管团前先将部分沟联合动脉闭塞，虽从造影片上看到脊髓动脉主干通畅良好，但脊髓已处于缺血状态，神经功能障碍难以恢复甚至加重。用NBCA作栓塞应慎重，导管必须超选择插入接近畸形血管团，并在导管前方无脊髓穿支供血动脉，调配好NBCA的浓度、防止NBCA到引流静脉。对髓周动静脉瘘治疗应仅闭塞瘘口，保留供血动脉与引流静脉，否则会加重髓内循环缓慢现象。对瘘口很小的1型病例可采用微粒栓塞，对供血动脉和瘘口均粗大的部分2型和3型病例，采用可脱性球囊栓塞。对硬脊膜动静脉瘘向脊髓引流者，应采用超选择性插管，NBCA栓塞治疗，瘘口一旦闭塞，可获得出乎意外的恢复（图4.11.6-6～4.11.6-8）。 [返回]适应症 椎管内动静脉畸形栓塞术适用于： 1.髓内动静脉畸形栓塞，应选择沟联合动脉较短、引流静脉在后方，位于中线两侧，范围超过两个椎体，不适于手术或手术困难的动静脉畸形；即使适合手术的较长沟联合动脉，引流静脉在前或侧方，位于中线的团块，不超过两椎体的局限性动静脉畸形，也可考虑栓塞治疗。 2.