窄QRS波群心动过速方法及诊断与鉴别诊断重点解读.docx

窄QRS波群心动过速分析方法及诊断与鉴别诊断  HYPERLINK /show/showsearch.asp?action=originalkey=浙江省人民医院 \o 查看该单位详细信息 \t _blank 浙江省人民医院?作者： HYPERLINK /user/index.asp?u=dslyxdt \o 进入李忠杰的主页 \t _blank 李忠杰　? 窄QRS波群心动过速（narrow QRS weave tachycardia）泛指各种机制引起心率＞100次／分，QRS波群时限≤0.11ｓ的心动过速，通常指阵发性室上性心动过速。因大多数阵发性室上性心动过速时激动沿房室结-希浦系顺向传导至心室，心室内激动顺序正常，故QRS波群时限及形态无明显改变。另外，少数分支型室性心动过速也可表现为相对窄QRS波群心动过速。根据窄QRS波群心动过速的形成机制可分为：①折返激动性；②自律性增高性；③触发活动性三大类型，其中绝大多数为折返激动引起。根据发生部位可分为：①窦性心动过速和窦房（结）折返性心动过速；②心房内折返性心动过速及自律性房性心动过速等；③心房扑动及心房颤动；④自律性房室交接区性心动过速；⑤房室结折返性心动过速；⑥顺向性房室折返性心动过速等；⑦少数分支型室性心动过速。 1 窄QRS波群心动过速分析方法 1.1 找到P波 诊断心动过速关键是了解P波与QRS波群的关系，往往是确定了P波与QRS波群的关系而明确了心动过速的性质。如窦房结折返性心动过速时窦性P波出现在QRS波群前面；房性心动过速时异位P波也在QRS波群前面；慢-快型房室结折返性心动过速时部分逆行P波隐埋在QRS波群中，约1/3逆行P波出现在QRS波群终末，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联酷似“s”波，在V1导联酷似“r”波；顺向性房室折返性心动过速时逆行P波出现在ST段上，大部分能辨认。如果P波不清楚可采用特殊导联例如食管导联将其暴露。（附：采用一根用作食管部位记录或起搏的专用食管电极导管，两端均有相对应连接的环状电极，导管电极经鼻腔插入食管后用连接线将体外端电极与心电图机胸导联相连接，记录到的即为单极食管导联心电图。食管导联心电图特点为P波较常规导联高大，不易被其他波形掩盖。根据食管导联电极位于食管内相对左心房的不同??位，可大致分为：①P波以负向波为主，表示电极相当位于心房上部区域；②P波呈正负双相，表示电极相当位于心房中部区域；③P波高大以正相波为主，表示电极相当位于心房底部区域。 1.2 分析P波形态 P波形态对分析心动过速的激动起源点或折返部位很有帮助：①各导联P波形态与窦性一致提示为窦性心动过速或高位右心房心动过速；②Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波倒置提示为房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速、源于心房底部的房性心动过速等；③逆行P波在Ⅰ导联直立，V1 导联倒置提示为右心房先激动。逆行P波在Ⅰ导联倒置，V1 导联直立提示为左心房先激动。 1.3 分析R-P间期与P-R间期的关系 例如窦房折返性心动过速、房性心动过速时R-P间期＞P-R间期，顺向型房室折返性心动过速、慢-快型房室结折返性心动过速时R-P间期＜P-R间期。在食管导联中R-P间期＞90～110ms提示为顺向型房室折返性心动过速，R-P间期＜70ms提示为慢-快型房室结折返性心动过速。 1.4 分析折返部位 分析哪些部位参与心动过速对诊断颇有帮助：①窦房折返性、房内折返性、房室结双径路折返性心动过速时发生二度房室传导阻滞不影响心动过速，说明心室不是折返必需部分，可排除房室折返性心动过速；②心动过速时P波多于QRS波群往往是房性心动过速；③房室折返性心动过速时心房与心室必须是１:１的传导关系，一但发生二度房室传导阻滞，心动过速立即终止，表明心室是折返必需部分；④室性心动过速时心室率大于心房率，发生房室分离则是鉴别室性心动过速和室上性心动过速的可靠指标。 1.5 期前收缩 期前收缩能诱发或终止心动过速，表明为折返性心动过速，能重整折返性心动过速的期前收缩发生部位是折返环路组成部份。对自律性增高性心动过速，偶尔期前收缩也能重整心动过速，但不能终止。 1.6 折返性心动过速快而规则，往往突发突止。而自律性增高性心动过速具有“温醒”及“冷却”现象，可出现房性或室性融合波。 1.7 电生理检查术语 心脏电生理检查是了解心动过速形成机制，明确心动过速性质，将其正确分类的主要手段， 了解有关电生理检查术语对诊断心动过速帮助非常大。 1.7.1 电刺激脉冲波 简称为S波，在心电图上表现出高尖的钉状波，如在S波后见到紧密相关的P波表明该次电刺激已起搏心房。①S1S1刺激法：是一种恒定频率或变频的刺激脉冲，为非程控刺激法，可根据需要调整频率为超速刺激或亚速刺激等