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诊断学 第十一节　呕血 ( hematemesis ) 长沙医学院 课时安排：1节 教学课型：理论课 教学目的要求： 掌握：呕血定义,与咯血的区别、临床表现 熟悉： 呕血常见原因、伴随症状和问诊要点 教学重点与教学难点 ◎重点：呕血定义,与咯血的区别、临床表现 ◎难点：寻找呕血原因 教学方法： ◎课堂讲授法 教学手段： ◎多媒体教学 第十一节 呕血 一.概述 呕血定义: 是上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的上消化道出血，血液经口腔呕出。 70岁男性患者因上腹痛十余天，呕吐暗红色液1天入院内科，于今日早上突然呕吐150ML， 呼吸促，即转ICU监护，查：面色苍白、皮肤湿冷，血压90/53mmHg，腹部膨隆，移动性浊音阳性，肠鸣音活跃。 血常规示Hb84g/L。 既往“乙肝”病史40年。 问题：1.患者症状属于？根据患者表现评估程度？ 2.可能原因？ 二.病因 (一)消化系统疾病 1.食管疾病 ◆反流性食管炎 ◆食管憩室炎 ◆食管癌 ◆食管贲门粘膜撕裂（Mollory-Weiss综合征） ◆食管异物 ◆门脉高压:食管静脉曲张（常见病因） 2.胃和十二指肠疾病 ◆消化性溃疡（常见病因） ◆急性糜烂出血性胃炎（常见病因） ◆胃癌（常见病因） ◆胃泌素瘤 ◆胃血管异常:恒径动脉综合径(Dieulafoy) 消化道出血性疾病,由于病灶小,位置特殊, 　发病突然,病情危急,被认为是威胁生命最严 　重的消化道出血原因之一。 ◆克罗恩病 3.门静脉高压引起的: 食管胃底静脉曲张破裂或门静脉高压性胃病出血 门脉高压 三联征 1.脾大 2.腹水 3.侧枝循环 腹壁静脉曲张 (二)上消化道邻近器官或组织疾病 1.胆道系统疾病 ◆胆道结石 ◆胆道蛔虫 ◆胆囊癌 ◆壶腹癌 大量血液流入十二指肠 导致呕血 (三)全身性疾病 1.血液疾病 ◆血小板减少性紫癜 ◆过敏性紫癜 ◆白血病 ◆血友病:凝血因子Ⅷ缺乏 ◆霍奇金病 2.感染性疾病 ◆流行性出血热 ◆登革热 ◆暴发型肝炎 ◆败血症 3.结缔组织病 ◆系统性红斑狼疮 ◆皮肌炎 ◆结节性多动脉炎累及上消化道 临床上导致呕血最常见的四大原因： 1 消化性溃疡 2 食官静脉曲张破裂出血 3 急性糜烂性出血性胃炎 4 胃癌 三.临床表现 (一)呕血与黑便 1.呕血 ◆鲜红色或暗红色:食管部位出血 ◆棕褐色: 血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白 2.黑便 ◆肠道积血中的血红蛋白的铁与肠内硫化物结合成为硫化亚铁，粪便呈柏油样黑色。 （二）失血性周围循环衰竭 1.失血在10%以下:多无明显临床表现 2.失血在10-20%时: ◆头晕 ◆无力 ◆其它可正常 3.失血在20%以上时: ◆急性失血症状: 冷汗、四肢厥冷、心慌、脉快 4.失血在30%以上时: 急性周围循环衰竭 ◆神志不清 ◆面色苍白 ◆心率加快 ◆脉搏细速 ◆血压下降 ◆呼吸急促 (三)血液学改变 1.血红蛋白 HB 血红蛋白 男： 120一160g/L 女： 110一150g/L 2.血细胞比容逐渐降低 HCT 血细胞比容 男性约为