病残儿鉴定表.docVIP

代码： 编号： Xx省 病残儿医学鉴定申请审批表 申请人姓名：夫 妻 患儿姓名： 家庭住址： 电话 xx人口和计划生育委员会制 患 儿 姓 名 患儿右 拇指纹 母子 近期 合照 贴照片处 (加盖乡镇人口计生办骑缝章) 性别 出生时间 父亲 姓名 民族 职业 工作 单位 母亲 姓名 民族 职业 工作 单位 女方身份证号： 男方身份证号： 母亲结婚年龄： 申请理由： 申请人签字：父 母 年 月 日 村（居委）、单位意见： 负责人签字 ： 年 月 日 （盖公章） 乡镇（街道）人口和计生办调查记录 母亲孕产史：怀孕 次 生育 次 存活 个 患儿为第 胎，第 产（顺产、难产、剖宫产） 孕期母亲健康状况：良好、患病：病名 患病时间： 有无毒害物接触史： 有无（射线、铅、汞、苯、不良药物等）接触史 患儿母亲自然流产 次，人流 次，药流 次，中引 次，早产 次，死胎（产） 次（如有注明原因） 原因： 有无子女死亡及其原因： 家系调查：父母、祖父母、外祖父母是否近亲结婚，三代直旁系亲属（祖父母、外祖父母、伯、叔、姑、舅、姨、堂表伯、叔、舅、姨）中是否有与患儿类似疾病患者 调查者签字： 年 月 日 社会调查： 调查者签字： 年 月 日 乡镇（街道）人口和计生办意见： 人口计生办主任签字： 乡镇（街道）计生办（盖章） 年 月 日 区县病残儿医学鉴定意见 病史及治疗： 症状及体征： 轴助检查： 疾病诊断： 病残程度： 医学建议： 鉴定组长签名： 鉴定组成员签名： 年 月 日 （盖章） 区县、（市）病历、化验、各种特殊检查报告单粘贴于下： xx病残儿医学再鉴定专家组鉴定意见 病史及治疗： 症状及体征： 轴助检查： 疾病诊断： 病残程度： 医学建议： 鉴定组长签名： 鉴定组成员签名： 年 月 日 （盖章） 市级再鉴定病历、化验、各种特殊检查报告单粘贴于下： 区县人口和计生委审批意见 审批小组成员签名： 委负责人签名： 年 月 日 （盖公章） 填 表 说 明 1、本表由xx人口和计划生育委员会统一制作， 报国家人口和计生委备案，表中内容不得随意改。 2、本表用钢笔填写，字迹须工整，填写清楚，不得 漏项，无内容填写的须用斜线划掉。 3、本表由申请鉴定者填写一式两份，贴上母子双人 近期照片，乡镇计生办加盖钢印或骑缝章，方可 参加鉴定。 4、封面代码及编号不填写。 2