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六. “5WHY”留意点 对分析的结果进行确认 澳洲政府捐赠了两只袋鼠给新西兰的一间动物园，为了好好哺育繁衍更多的袋鼠。园方咨询了动物专家，然后耗资兴建了一个既舒适又宽敞的围场，同时也筑了一个2米高的篱笆，以免袋鼠跳走。奇怪的是隔一天早上，动物管理员发现袋鼠们居然在围场外吃青草。 所有的管理员经过仔细研究以后，认为可能是篱笆高度的原因。因为袋鼠的身高是1.5米，而篱笆只有2米高，袋鼠用力一跳就可以跳出篱笆。于是他们决定把篱笆从2米围到了2.5米高。但是，围起来的第二天，袋鼠又统统都跑出去了。 接着，管理人员打电话询问澳洲的动物学家：袋鼠最高到底能跳多高？澳洲的动物学家告诉动物园管理员一个事实：袋鼠最高只能跳到2.5米。所以篱笆应该没有问题，可能是篱笆本身的结构存在问题。管理人员马上将篱笆拍照，迅速传真到澳洲。澳洲的动物学家发现，果然是篱笆本身的结构不对。因为动物园管理人员没有注意到袋鼠的两只前爪很有力，篱笆不是铁栏杆的，而是网做成的，袋鼠就是通过网格爬出去了。 六. “5WHY”留意点 对分析的结果进行确认--袋鼠的故事 篱笆还会 加到多高? 因此，管理员决定在加高篱笆的同时向内弯折。因为一旦折进去，袋鼠爬到最上面时自然就会掉下来。当管理人员完成篱笆改造后，第二天，又发现所有的袋鼠又都跑出去了。管理人员更加奇怪了，百思不得其解，只好将所有的篱笆再加高，并且再加第二道、第三道篱笆，这样的抗争持续了很久。但是，一个月之后，管理人员发现袋鼠又全跑到长颈鹿那边去了。 现在篱笆的高度已经有10米多高了，甚至已经比长颈鹿还要高。不过管理人员还在开会研究要不要把篱笆再继续加高，或者像鸟笼一样关起来。 这时，隔壁的长颈鹿忍不住问其个一只袋鼠：“你猜接着他们要把篱笆加到多高？”袋鼠笑着回答说：“这很难说，如果他们还是忘记了关掉篱笆门的话。 六. “5WHY”留意点 对分析的结果进行确认 眼见为实,耳听为虚 现场 现物 现实 亲自到现场 。 亲自看实物、接触实物。 亲自去了解 现实情况。 六. “5WHY”留意点 分析要充分 分析不充分的话，之后根据所找出原因做出的处置，通常只能是对应（异常处置），而非对策（再发防止）。 设备停机了 元件A偏离正确位置 设备过载 限度开关失效 更换限度开关 被加工粉末卡住 加工粉末的出口正好对着限度开关 移动限度开关位置 六. “5WHY”留意点 5Why应用指导原则 总的指导方针 要天真一些； 要绝对的客观，确认所描述的状态为事实，而非推断、猜测，可以的话，使用数据进行说明； 不要认为答案是显而易见的； 如果你自己不完全熟悉过程，就组建一个多功能的工作组来完成分析； 结 束 四. “5WHY”的步骤 千万别忽视第一步 千万别忽视第一步 要向有关人员清晰陈述所发生的问题和相关信息,做到让所有相关人员都了解要分析问题是什么，即使是不熟悉该类问题的人员。 如果不想这样 千万别忘记第一步 四. “5WHY”的步骤 千万别忽视第一步：一些要点 确认所描述的状态为事实，而非推断、猜测 尽可能分享所有已知的相关信息 可以的话，使用数据进行说明 避免 涉及了对策 假定臆测的原因 模糊暧昧 四. “5WHY”的步骤 第2步-问为什么 问 题 1-为什么? 1-原因 2-为什么? 2-原因 3-为什么? 3-原因 4-为什么? 4-原因 5-为什么? 根 源 连续提问并回答，直到认为问题的根本原因已被识别。 如果前面提出的答案无法被认为是在第一步中写下的问题的根本原因 的话，继续问“为什么”，并找出答案。 三. “5WHY”的准备工作 找出每个原因的根源 若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。 问题 直接原因 直接原因 原因 原因 原因 根本原因 原因 根本原因 原因 原因 根本原因 四. “5WHY”的步骤 推导的同时进行验证 C C C C C C C C C C C C C C C 异常的发生 (原因/后果 关系) 直接原因 原因x 原因xx 原因xxx 根本原因 为什么? 为什么? 为什么? 为什么? 为什么? C C  (原因/后果 关系) (原因/后果 关系) (原因/后果 关系) (原因/后果 关系) “因此” 测试 四. “5WHY”简介 注意事项！！！ 5 五个为什么 问五次为什么 五.“5WHY”演示 五.“5WHY”演示 五.“5WHY”演示 案例１－迟到 问题：“今天上班迟到了10分钟 ” 五.“5WHY”演示 案例１－迟到 今天上班迟到了10分钟 为什么会比平时晚出门？ 起床比平时晚了15分钟 为什么闹钟闹不醒你？ 昨晚深夜2点才睡着 为什么睡的太熟呢？ 出门比平时晚15分钟 为什么起床会晚? 睡的太熟了,没听到 为什么会迟到？ 没有被