ASCO药物治疗IV期NSCLC临床实践指南更新2009版技术分析.doc

北京肿瘤医院 方健 一、研究方法的更新情况 ASCO的药物指南的更新是比较缓慢的，而 NCCN和ASCO指南关于晚期非小细胞肺癌的的差别有以下几个方面。 组织者：NCCN组织的是21个肿瘤中心，ASCO则是抗癌协会的肺癌相关的专家做组织者。 指南内容：NCCN是一到IV期的指南，ASCO是只对IV期病人、晚期病人做的指南。 参加人员：NCCN是内外放疗科医生均参与，而 ASCO因为只是针对IV期病人，所以只有肿瘤内科的医生参与。 更新时间：NCCN相对较短，基本上半年或一年就有更新，但其文章可能相对显得不够成熟；ASCO的指南更新时间比较长，基本上五、六年以后才更新一次，其特点就是可靠性比较强。 2009年的ASCO的更新主要基于前瞻的随机对照研究。另外，只有生存期延长的才能被推荐，尤其是化疗药物，亚组分析只做参考，仅有无进展生存期或只有PFS延长，还要根据药物的毒性、生活质量才参考是否被推荐。 新的药物来源要根据MEDLINE和EMBASE，还有Cochrane数据库来做。 入组条件：入组的都是IV期的非小细胞肺癌患者；入组条件主要是药物时间的比较、药物与安慰剂的比较、药物与最佳支持治疗时间的比较等；报告了OS、PFS以及毒性生活质量症状缓解；化疗药物仅限于III期的RCT的试验；而分子靶向药物包括II、III期的临床试验、队列研究以及临床试验中的回顾的亚组分析。 图解：2002年到2009年一共入组190篇文献，其中RCT有52篇，荟萃分析的有29篇，其他的回顾性组织学分析一共有109篇。 入组文献的局限性：入组的体力状况评分较差的患者入组数目有限；老年患者入组数目有限；三线以上的治疗缺乏III期的临床试验的研究数据。 图解：原版的关于更新的这些指南。 二、指南推荐更新--一线治疗 2003年指南推荐：IV期患者非小细胞患者进行药物治疗可延长生存期，药物治疗适用于PS评分0到1的患者，以及选择性的一些PS评分2的患者，应在PS评分较好的时期开始治疗，2009年的指南推荐跟2003年的指南推荐基本相同，即PS评分0到1和选择性的PS评分是2的患者作为对比推荐一致。 图解：该随机对照研究主要基于MEDLINE分析，1995年做过一次，2008年又做过一次MEDLINE分析， 2008年的分析结果是16项随机对照研究274例病人，仍然维持了1995年的结论，即P值小于0.001，MTS中位生存期能延长1.5个月，一年生存率能提高9%，仍然重复了该过程，试验结论。所以目前为止对于晚期的非小细胞肺癌病人，化疗仍然能延长生存期，以及定论。 最有效的一线方案：2003年推荐的是含铂双药，当时认为一线的非铂方案可以替代含铂方案。 2009年指南推荐 对于 PS 0-1 的患者应选择两药联合化疗 ，但是含铂的联合化疗方案要好于非含铂的联合方案，这是一个明确的结论，而且不适合含铂的治疗的患者，才可以考虑非铂类的两药联合方案。 几个药物的联合，两药对单药，三药对两药之间，哪个药物更好？在2004年的时候做了一项吸收了65项随机对照研究的MEDLINE分析，一共有13601例病人进入该试验。他们比较了两药对一药、三药对两药的治疗结果。MEDLINE分析的结论是两药要优于一药，不管是疗效还是生存期。但三药与两药相比，并没有增加有效率，有一组报道有效率可能略有一定增加。但一年生存率和中位生存期两组都没有差别。基本上得到了一个结论，就是两药要优于一药，三药不优于一药，故目前的结论是以两药为主的联合方案，仍然是一个标准治疗方案。 对于PS0到1的患者，含铂方案应该还是优于非含铂方案的，这也是有三次的MEDLINE分析。分别是2004年、2005年和2008年，分别是两千多例病人、7600多例病人和将近五千例病人的分析。无论是从有效率、还是一年生存期、还是总的生存期，含铂方案都要优于非含铂方案，而且这些方案大多数都是以三代药物为主，该结论目前也基本上得到大家共识。 含铂方案中间还有一些差异，即有些含铂方案要略优于其他的药物，如多西他赛。有研究认为多西他赛含顺铂的要好于长春瑞滨含顺铂的，力比泰含顺铂的要好于长春瑞滨含顺铂的，力比泰含顺铂的等于或者优于健择顺铂的，力比泰含顺铂的优于其他含铂方案，对于非鳞癌，这些因素还需要进一步的考证。 另外，也有一些报道说非铂药和含铂方案相似，或者略优于甚至还有可能优于。 ASCO在2000年报道了健择和紫杉醇与紫杉醇和卡铂比较的一个报告。 最后认为健择和紫杉醇的方案在有效率、中位生存期和一年有效率都略优于紫杉醇含卡铂的方案。 不适合含铂类的患者，主要是有听力缺陷、肾功能不全、止吐药物不能控制的严重恶心、呕吐等患者，该类患者服用含铂药物治疗时严重影响病人的生活质量，这时可以考虑用非铂方案的治疗。 PS2患者最佳治疗方