理赔实务管理手册使用培训201308介绍.ppt

授权基本原则： 控制风险：业务授权应注意控制操作风险，合理授权，保证两核/保全业务的准确性和安全性。 提高效率：业务授权应充分考虑机构作业需要，保证必要的作业权限，提高服务效率。 降低成本：通过业务授权有效配置人力资源，优化作业流程，降低运营成本。 专业授权：应逐步建立专业授权体系，按照核保/理赔/保全人员的专业水平授予相应等级。 常规案件模式：前端柜面服务，省级机构集中处理，总、省两级签批。 理赔模式及流程 分类处理，提升服务时效 简易案件模式：前端柜面服务，柜员即时处理，一人独立签批。 批次案件模式：前端柜面服务，省级或三级机构集中处理，省、地两级签批。 工作量：分为机构和个人两部分。工作量管理与运营模式、专业技能、案件类型等因素密切相关，是机构配置理赔、调查人员数量的重要参考依据 理赔质量管理 正在逐步完善 效益：包括赔付率（长、短）、拒付率、理赔营销金额和公司形象的无形效益 时效：分为客户索赔准备时效、公司理赔处理时效和赔款支付时效三个部分，理赔时效除了理赔人员外还涉及业务部门、财务部门、客服人员等，需要紧密配合 质量：包括理赔基础数据质量、未决赔款准备金质量、案件理赔质量、调查质量、业务品质管理、档案质量 理赔规则引擎系统：理赔规则系统化，并提供区域性理赔规则支持，建立覆盖全国的疾病、药品库，实现部分健康险的自动理赔，减少人工干预。 理赔辅助系统 网上报案申请查询平台：建立客户可以自主报案、申请、查询的网上理赔系统，实现客户与保险公司零接触式理赔。 理赔直付系统：保险公司与医疗服务提供者的系统直接对接，真正实现零时效无缝理赔服务。 理赔销售支持系统：根据客户或受益人的理赔情况，系统自动提供销售建议，助力二次销售。 健康管理系统：建立客户健康档案 ，定期提供健康管理建议，提供医疗健康服务等。 客户服务：简化索赔单证，透明理赔过程，医院就诊绿色通道，理赔后续的健康管理等 理赔服务 业务服务：业管规则培训、展业随同指导、政策咨询、案例宣传、绩优业务员的绿色通道，理赔现场会，理赔营销等 经营服务：通过统计分析为领导经营决策提供依据等 一、“全国通赔”服务：当客户在异地（非保单签发地）出险时，均可选择在出险当地就近申请理赔，公司提供异地理赔服务。 理赔服务承诺 二、“预付赔款”服务：当客户发生合同约定的保险事故时，在初步确定责任的前提下，公司可以为客户提供预付赔款服务。 三、补充资料一次性告知：理赔流程公开、透明，需要客户进行补充说明或提交证明材料等事项的，一次性通知客户补充提供。 四、理赔时效 1、常规非调查案件5日内结案。 2、情形复杂、疑难的理赔案件在30日内做出核定。 3、如未在上述规定时限内完成，超出期限我公司按照中国人民银行公布的银行同期活期存款利率补偿客户利息损失。 由于编写时间仓促、人员水平有限，疏漏、不足之处敬请谅解。请将发现的问题及时反馈给我们，以便于我们及时修正。 最后，对编写过程中给予总公司支持的机构和人员表示衷心的感谢！ 问题反馈 建工险案例、意外精神病投诉案例 进一步细化 对原理赔受理章节进行了细化，分出客户索赔规则、理赔单证受理审核规则。 简易十级。机构权限、首核配置总公司处理。 能够系统进行流转签批。 30日解约时效，以及超30日案件的清理。 理赔实务管理手册 总公司业务管理部 2013年8月 我们今后的工作设想 理赔手册内容简介 目录 理赔手册内容简介——理赔实务规则 第一篇 理赔实务规则 主要介绍理赔工作原则、作业流程以及不同岗位在不同理赔流程环节的具体工作要求、注意事项、以及容易出错的问题等内容；同时对于预付赔款、异地理赔等特殊理赔案件进行了重点介绍； 理赔实务规则—理赔工作原则 一、理赔工作的宗旨及基本原则 （一）求实原则 （二）公正原则 （三）效率原则 （四）保密原则 （五）成本效益原则 （六）遵纪守法原则 二、理赔实务操作中应遵循的基本法律原则 (一)最大诚信原则 (二)保险利益原则 (三)有利于被保险人的合同解释原则 惜赔心理严重，不能客观公正灵活的处理案件。 标准理赔，可分为理赔通知、影像扫描、理赔受理、理赔调查、理赔审核理算、理赔复核签批（包括给付、通融和解、协议给付或拒绝给付）、理赔给付、案卷归档等几个环节。 批次理赔，可分为理赔受理、影像扫描、理赔审核理算（支持逐笔录入和清单上传2种方式）、理赔复核签批、理赔给付、案卷归档等几个环节。 标准和批次理赔的理赔审核岗与复核签批岗为互斥岗位，不能由同一人独立操作。 简易理赔，可分为理赔资料审核、影像扫描、受理审核完成、理赔给付、案卷归档等几个环节。本流程可以由一个人独立完成除保险金给付工作以外的受理审核理算等理赔全过程。 理赔实