公保育嬰留職停薪津貼請領書(word檔).docVIP

公教人員保險育嬰留職停薪津貼請領書 申請日期 年　　　月　　　日（填表前請詳閱背面注意事項） 查本案確由本機關核定育嬰留職停薪在案。請領書所填及隨附證件經查屬實，請核發津貼。 被保險人姓名 身分證統一編號 育嬰留職停薪 期間 自　　 年　　 月　　 日 起 至　　 年　　 月　　 日止 請領金額 （請擇一勾選） □每月津貼新臺幣　　 　 元整 □補領差額新臺幣　　 　 元整 (金額無法核算，以　貴部核定金額為準。) 子 女 姓 名 出生日期 民 國 　 年 　 月　 日 身分證統一編號 指 定 存 入 帳 戶 (請擇一勾選) □金融機構帳戶 金融機構名稱： 銀行 分行 ※金融機構總行代號、帳號請分別由左至右填寫完整，位數不足者，不需補零。 □郵局存簿儲金帳戶 郵局代號：700局號：□□□□□□－□ 帳號：□□□□□□－□ ※郵局存簿儲金局號及帳號(均含檢號)不足7位者，請在左邊補零。 1.以上各欄位均據實填寫。 2.為應　貴部審核給付需要，被保險人同意　貴部得逕向中央健康保險局或其他有關機關團體調閱相關資料。 3.被保險人若有欠繳之保險費、依法遞延繳納之自付部分保險費，或溢領、誤領保險給付