陈太生：良性阵发性位置性眩晕的定位诊断技术分析.docVIP

陈太生：良性阵发性位置性眩晕的定位诊断 2014-09-19陈太生眩晕论坛 作者 陈太生教授 天津市耳鼻喉科研究所 天津市第一中心医院耳鼻咽喉头颈外科 良性阵发性位置性眩晕(BPPV) 是头部位置变化到某一特定位置时诱发的短暂眩晕， 是一种具有自限性的前庭周围性疾病，常因仰卧位向左右翻身、躺下或坐起、低头或仰头等诱发。在眩晕类疾病的疾病谱中，BPPV是临床最常见的眩晕症，国外文献BPPV占全部眩晕的17~42%，而近年来国内的某些文献报道更高。 在受现代媒体的干扰下，使BPPV患者的就诊具有趋向性，直接影响了BPPV患病率数据的可靠性，只有多层次、多区域、多中心的统合数据资料才能显示其真实性。 BPPV的三要素 异位耳石-半规管的内源性拟旋转刺激因子；头位变化-半规管的内源性拟旋转刺激的启动要素；功能存在-半规管功能良好或存在，半规管对耳石位移产生的拟旋转刺激具有应答能力，呈现出BPPV的临床特征，三个要素必须同时具备，否则不产生、或不诱发BPPV临床症状和体征，即不会产生BPPV。因此BPPV既是临床疾病，同时其本质又具有生理属性。 BPPV临床诊治 BPPV的嵴顶结石症（cupulolithiasis）和管石症（canalithiasis）的发病机制学说已经获得共识，基于该学说建立的BPPV诊断指南和各种耳石复位方法使大部分患者获得了较好的临床诊治效果。BPPV治疗的首选方法是耳石复位，而成功复位的首要环节是对责任半规管进行准确定位，主要依据是变位试验诱发的特征性眼震，包括眼震的方向、强度以及潜伏期和持续时间。Dix-Hallpike在1952年首先对BPPV正式命名，并从眼震潜伏期、持续时间、疲劳性、方向类型及其与变位的关系总结了后半规管BPPV眼震的五大特征。该研究对于BPPV嵴顶结石症和管结石症学说共识形成、水平半规管BPPV亚型认知、各种耳石复位方法的建立和BPPV诊断指南制定等均产生了重要指导作用。中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会率先在2006年制定发布了《良性阵发性位置性眩晕的诊断依据与疗效评估》的诊疗方案，随后美国的耳鼻咽喉头颈外科学会 (AAO)和神经病学会（AAN）在2008年也先后发布了BPPV诊疗指南。这些诊疗方案或指南对提高大家对BPPV的认知、规范BPPV诊疗及耳石复位技术的迅速推广发挥了重要作用。但是各个诊疗指南中BPPV特征性眼震的记述主要源自肉眼或摄像对BPPV眼震的主观目测，对该眼震的辨析还缺乏系统的客观量化指标。 BPPV定位诊断的价值 诱发眼震的肉眼目测对BPPV的定位诊断发挥了重要作用，也因客观条件的限制，致使许多医生迄今仍然盲目排斥必要的客观测评，这不但对BPPV责任半规管的准确定位构成影响，很大程度上也制约了BPPV相关的流行病学、病因学、病理机制等深入研究。如水平半规管BPPV滚转试验中左右转头位均可诱发水平眼震，依靠目测常常难以辨别眼震的强弱侧；当眼震微弱时又很容易被固视抑制或被主观目测忽略，直接影响责任半规管定位和后续的耳石复位治疗，甚至产生了颇具争议的主观性BPPV诊断。因此，分析考量BPPV定位诊断信息的价值，从弱到强依次为病史信息、变位试验的床边主观目测信息和客观量化信息三个层面。 病史信息的初筛作用理论上讲，详尽的病史信息对BPPV与其他眩晕或头晕的鉴别很重要，不但对BPPV诊断具有症状初筛作用，还可以帮助明确后续进一步的诊查方向，尤其是对BPPV的病因分析、治疗和预防方案的制定更具有重要指导意义。根据BPPV的三要素，那些以体位变化诱发的、旋转性眩晕才更具有BPPV特征，如以仰卧位向左/右翻身、低头/仰头诱发的眩晕，且主诉旋转方向呈向左或右旋转者多源于水平半规管BPPV，后续的变位试验应以仰卧滚转试验（Supine Roll test）为主；以躺下或坐起诱发的眩晕，且主诉旋转方向呈前后翻转者多源于前后半规管BPPV，后续的变位试验应以Dix-Hallpike test为主。而那些与体位变化无关的发作性眩晕或头晕、以及持续性眩晕或头晕的则不在BPPV的范畴。尽管患者陈述的病史信息很重要，但是针对BPPV诊断而言只能提示该患者存在、或曾存在与体位变化有关的眩晕或头晕，若确立诊断必须依靠后续的变位试验。临床信息显示，能够正确、准确表达和陈述主观眩晕或头晕症状的患者不及10%，更多患者对自身眩晕或头晕的主诉及陈述混乱不清，尤其是对于眩晕的旋转方向、不同体位诱发的眩晕程度、发病以来畏惧的体位等均不能陈述或与所述最后诊断矛盾，因此患者陈述的病史信息对BPPV定位诊断的价值很有限。 变位试验的主观目测定位临床常用的BPPV诊断性变位试验主要是Dix-Hallpike试验和仰卧滚转试验（Supine Roll test），前者用于确定后或前半规管BPPV，后者又称仰卧转头试验