儿童保健门诊规范化建设申请表技术分析.doc

济南市医疗保健机构儿童保健门诊规范化建设评估申请书 卫生局： 兹有 妇幼保健站（所）院/社区卫生服务中心/乡镇卫生院，根据《济南市医疗保健机构儿童保健门诊规范化建设实施方案（试行）》进行自查自评，自评分为 分，基本符合济南市县（市）区级妇幼保健机构儿童保健门诊规范化建设评分/济南市社区卫生服务机构（乡镇卫生院）儿童保健门诊规范化建设要求，特申请评审验收。 申请单位：（公章） 年 月 日 济南市县（市）区级妇幼保健机构儿童保健 门诊规范化建设评估申请表 一、基本情况 单位名称 地址 成立时间 医疗机构执业许 可证编号 占地面积 m2 业务用房面积 m2 儿保业务用房面积 m2 二、儿童保健人员配备情况 现有职工 人 儿童保健医生 人 高级职称 人 中级职称 人 初级职称 人 执业医师资格医师 人 执业助理医师 人 注册护士 人 姓名 学历 职称 是否在编 执业范围 执业证书编号 是否取得《儿童保健专业技术培训合格证书》 三、诊室设置 体格测量室 间 m2 儿童健康检查门诊 间 m2 五官保健门诊 间 m2 健康教育室 间 m2 ※营养及生长发育门诊 间 m2 ※体弱儿/高危儿保健门诊 间 m2 ※心理行为门诊 间 m2 三、儿童保健门诊配备设备设施情况 体重计 台 卧式量床 张 身长计 台 诊查床 张 诊查桌 张 听诊器 个 软皮尺 个 手电筒 个 体格发育评价标准 儿童保健电脑 台 儿童血压计 个 体温计 个 标准对数视力灯箱 个 儿童图形视力灯箱 个 点状视力检测仪 个 耳声发射仪 个 儿童口腔保健示教用品 个 DDST及其他智力发育测查工具 个 血细胞分析仪 台 尿分析仪 台 酶标仪 台 微量元素测定仪 台 生化分析仪 台 电脑 台 电视 台 DVD机 台 投影仪 台 生长发育监测图 有 无 食物模型 有 无 济南市社区卫生服务机构（乡镇卫生院）儿童保健 门诊规范化建设申请表 一、基本情况 单位名称 地址 成立时间 医疗机构执业许 可证编号 占地面积 m2 业务用房面积 m2 儿保业务用房面积 m2 二、儿童保健人员配备情况 现有职工 人 儿童保健医生 人 高级职称 人 中级职称 人 初级职称 人 执业医师资格医师 人 执业助理医师 人 注册护士 人 姓名 学历 职称 是否 在编 执业范围 执业证书编号 是否取得《儿童保健专业技术培训合格证书》 三、诊室设置 体格测量室及儿童健康检查门诊 间 m2 智力发育筛查室 间 m2 四、儿童保健门诊配备设备设施情况 诊查床 张 诊查桌 台 听诊器 个 体重计（杠杆秤或电子秤） 台 卧式量床 台 身高计 台 体温计 个 手电筒 个 新生儿访视包 个 标准对数视力表（灯光箱） 个 行为测听工具 个 取暖设施 个 体格发育评价标准或体格发育评价电脑 台 血细胞分析仪或血红蛋白分析仪 台