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第一章心力衰竭 第一节慢性心力衰竭 【概述】 心力衰竭(简称心衰)是各种心脏疾病进展至严重阶段而引起的一种复杂的临床综合征。其主要特征为左心室和(或)右心室功能障碍及神经体液调节的改变，常伴呼吸困难、体液潴留、运动耐受性降低和生存时间明显缩短。 我国所作的随机抽样调查表明，心衰的患病率为0.9％，全国约有心衰患者400万人，其中女性(1.0％)高于男性(0.7％)，可能与我国风湿性心脏瓣膜病较多见且好发于女性有关。心衰的患病率随年龄增高而增高，城市高于农村，北方地区高于南方地区。对部分医院因心衰住院患者的回顾性调查发现，近20年心衰的病因已发生明显变化，其中冠心病从36．8％增至45.6％；高血压从8.0％增至12.9％；风湿性心脏瓣膜病则由34.4％降至18.6％。 心衰是一种严重的疾病，5年存活率与恶性肿瘤相仿。严重心衰[纽约心脏学会(NYHA)心功能分级Ⅳ级]患者年平均病死率为40％～50％；伴进行性临床症状的男性心衰患者，5年死亡率达62％。死亡原因依次为泵衰竭(59％)、心律失常(13％)和猝死(13％)。 【临床表现】 1．常见症状①呼吸困难：肺淤血所致，依病情不同可出现劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难，甚至端坐呼吸；②疲劳和虚弱；③咳嗽，多为干咳；④夜尿和少尿，前者见于心衰早期，后者由心排出量显著减少所致，提示预后不良；⑤胃肠道症状，系由于腹内脏器淤血和水肿，可出现上腹不适、饱胀感、畏食、恶心、呕吐和便秘等。此外，还可有迟钝、记忆力减退、思维紊乱，甚至产生精神症状，尤多见于老年患者。 2．常见体征 ①心血管检查有心脏增大、第三心音(S3)或第四心音(S4)。奔马律、交替脉；②可出现静脉压升高表现，如颈静脉明显充盈、肝颈静脉逆流征阳性；③肝肿大；④体液潴留超过正常体重(干重)5％以上可出现外周水肿，先见于足踝部和胫前部，卧床者的腰骶部，严重者有腹水和全身水肿。 3．辅助检查心电图、X线胸片、二维超声心动图和多普勒超声、核素心室造影和心肌灌注显像、冠状动脉造影以及心肌活检等；实验室检查如检测血电解质、肾功能、肝功能等，有助于明确心衰的病因，作出诊断和鉴别诊断。血浆B型钠尿肽(brain natriuretic peptide，BNP)和N一末端B型钠尿肽前体(N—terminal pro brain natriuretic．peptide，NT-proBNP)已证实有助于心衰的诊断和预后评估。 4．心功能不全程度的评估采用NYHA分级法，分为I～Ⅳ级。简单易行，但属主观评估，与反映左心室收缩功能的左心室射血分数(LVEF)并不完全一致。 【诊断要点】 1．慢性收缩性心衰①左心室增大、左心室收缩期末容量增加、LVEF≤40％；②有基础心脏病的病史、症状和体征；③呼吸困难；④全身体液潴留的表现如下肢水肿、肝大等。 2．慢性舒张性心衰①有典型心衰的症状和体征；②LVEF、正常(459／6)，左心腔大小正常；③有左心室舒张功能异常的证据；④无心脏瓣膜异常，并排除心包疾病、肥厚型心肌病、浸润型心肌病、限制型心肌病等。后面3项须应用超声心动图作出评估。 3．慢性心衰的阶段划分根据心衰的发生和演变，从心衰的高危人群进展为器质性心脏病，出现心力衰竭症状和体征，直至成为难治性心衰的全程，可区分为A、B、C、D四个阶段(表1—1)。 表1—1慢性心衰阶段的划分 阶 段 特 征 阶段A (前心衰阶段) 高危、易患人群，无器质性心脏病，无心衰症状和(或)体征 阶段B (前临床心衰阶段) 有器质性心脏病，但无心衰的症状和体征，相当于NYHA I级 阶段C (临床心衰阶段) 有器质性心脏病，过去或现在有心衰症状和体征，相当于NYHAⅡ、Ⅲ 和部分Ⅳ级 阶段D (难治性终末期心衰阶段) 进行性发展的器质性心脏病，积极治疗后仍有心衰症状和体征，且需特殊干预，相当于部分NYHAⅣ级 【治疗方案和原则】 1．一般治疗①消除心衰的诱因，如感染、心律失常尤其快速型心房颤动、电解质紊乱、肺梗死，以及用药不当；②积极治疗和控制基础心血管病变；③调整生活方式，如限制钠盐摄人在2～3g／d(轻度)或2g／d(中重度心衰)，限制液体摄人、低脂饮食、戒烟。失代偿期须卧床休息；④加强心理疏导和减少各种精神刺激。 2．药物治疗 已确定有效的药物如下。 (1)血管紧张素转换酶抑制剂(A(；EI)：常用制剂及其起始剂量／目标剂量如下：卡托普利6．25nlg，每日3次／50rrlg，每日3次；依那普利2．5mg，每日2次／10～20mg，每日2次；雷米普利1．5～2．5mg，每日1次／10mg，每日1次；赖诺普利2．5～5mg，每日1次