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多团队合作减少臂丛神经损伤 ——肩难产的处理培训 培训对象 产科医生、儿科医生、麻醉师和助产士 二、培训意义 1、提供一个操作规范和临床指引 2、多团队的共同合作：产科医生、儿科医生、麻醉师和助产士 3、争分夺秒娩出胎儿，最大程度的降低母婴并发症的发生 三、培训目标 1、受训者应掌握肩难产的机理、风险因素和母婴并发症 2、能运用HELPERR程序正缺处理肩难产 3、能够使用分娩模型正确演示肩难产的操作技巧。 四、详细计划 7月21日 理论培训：肩难产的理论知识 7月22日 理论考核 7月23日 观看操作录像 7月24日 操作培训：模拟演练 7月25日 模拟操作考核 7月26日 评估和改善 理论培训内容 一、肩难产概况 定义：凡胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿于耻骨联合上方，用常规助产手法不能娩出胎儿双肩，称为肩难产。 肩难产是指胎肩娩出困难，包括前肩娩出困难（胎儿前肩嵌顿于耻骨联合后方），或者较少见的后肩（胎儿后肩被母体骶骨岬嵌顿时、双侧肩部娩出困难。在骨盆腔。也可发生肩难产。肩难产的发生是由于胎肩与骨盆入口绝对或者相对(由于胎位异常)的不相称导致。 肩难产对母婴的危害 1、母亲： （1）会阴裂伤 的Ⅲ或Ⅳ度裂伤：3.8％。 （2）产后出血 ：11％ 2、新生儿：肩难产胎儿损伤的发生几率为24.9％ （1）臂丛神经损伤 ：是肩难产最主要的胎儿损害之一。占肩难产的 4～16% ； （2）骨折：1／3的臂丛神经麻痹伴有骨折。最常见的是锁骨骨折(94％)，也可发生肱骨骨折； （3）缺氧、永久性脑损伤； （4）死亡：47%的肩难产胎儿于胎头娩出后5分钟内死亡。 臂丛神经麻痹、脑瘫和围产儿死亡是导致肩难产诉讼案例的多数原因。 三、肩难产和臂丛神经损伤 1、约10%的臂丛神经损伤造成永久性臂丛神经功能障碍。 2、分娩时引起臂丛神经损伤的原因主要为(1)头位分娩的肩难产；(2)胎方位判断错误；（2）臀位分娩时手法不正或后出头娩出困难、强力牵拉胎肩颈部。 四、肩难产的可能高危因素 1、母体因素： （1）妊娠糖尿病、肩难产史； （2）头盆不称及骨盆狭窄是导致肩难产的促发因素，常发生在扁平骨盆，骨盆倾斜度过大或尺骨弓位置过低者； （3）第一产程活跃期进展缓慢、第二产程延长、缩宫素催产、胎头原地浮露、胎头吸引器或产钳助产。 2、胎儿因素： （1）巨大儿。 （2）连体双胎、胎儿颈部肿瘤、胎儿水肿等由于胎儿体积大均可导致肩难产的发生。 五、产前高危因素的识别 巨大儿、糖尿病、既往肩难产史与肩难产的发生高度相关 1、肩难产的发生风险随胎儿出生体重（＞4000g）的增加而增加；糖尿病合并巨大儿的患者尤需警惕肩难产的发生。（糖尿病孕妇的胎儿腹围和胸围增加、双肩峰间径增加和头、胸比例不相称，从而妨碍胎肩向骨盆斜径的旋转） 非糖尿病孕妇无干预分娩 糖尿病产妇无干预分娩 新生儿体重 肩难产发生率 肩难产发生率 4000～4250g 5.2％ 8.4％ 4250～4500g 9.1％ 12.3％ 4500～4750g 14.3％ 19.9％ 4750～5000g 21.1％ 23.5％ 2、既往肩难产史者：前次阴道分娩发生肩难产的产妇再次发生肩难产的几率为11.9％-16.7％ 。特别是新生儿体重超过前次妊娠、第二产程持续时间长、新生儿体重大于4000g时。 六、产时高危因素的识别 1、产程延长：第一产程延长特别是减速期（8-10cm）的延长或停滞者肩难产的发生增加2倍；因第二产程延长行中骨盆平面阴道助产者肩难产的发生几率增加28倍； 2、硬膜外麻醉 3、阴道助产：阴道助产肩难产发生率3.3%，其中75%为胎吸术；低位产钳2倍增加肩难产发生率。 七、肩难产的识别 1、胎儿脸和下巴娩出困难，胎头不复位； 2、胎头在会阴部伸缩（“乌龟征”）； 3、轻轻牵拉不能娩出。 八、HELPERR 记忆术 H = Help (call for additional assistance) 寻求帮助 E = Evaluate for episiotomy 评估是否要会阴切开 L = Legs (McRoberts Maneuver) 抬高双腿，尽可能使腿接近腹部 P = Pressure (suprapubic) 耻骨上加压 E = Enter the vagina 手进入阴道：Wood和、或Rubin旋转手法 R = Remove the posterior arm