恶性梗阻性黄疸技术分析.doc

恶性梗阻性黄疸 ? ? 1 主诉及现病史 ? ? ????主诉：巩膜及皮肤黄染进行性加重10天，伴消瘦、乏力。现病史：该患缘于10天前无明显诱因开始出现巩膜黄染，之后出现全身皮肤黄染，黄染呈进行性加重，小便深黄呈“豆油”色，大便呈陶土色，伴全身骚痒，食欲不振，腹胀，消瘦、乏力，体重下降约5公斤，无恶心、呕吐，无寒战、发热，无腹痛，无呕血、黑便，曾于 年 月 日在 医院行超声检查考虑为梗阻性黄疸，但未行任何治疗，今为明确诊治，前来我院就诊。门诊以梗阻性黄疸收入院。患病以来，睡眠不良，食欲欠佳。 2 专科情况 ? ? ?????腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张。未触及包块，肝脾均未触及，莫非氏征阴性。全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肝肾区叩痛阴性，肺肝界位于右锁骨中线第6肋间。听诊肠鸣音3-5次/分。 3 病情分析及鉴别诊断 ? ? ????该病人诊断为梗阻性黄疸：但应除外以下几种疾病1、胆总管结石：多表现为剑突下剧烈疼痛，可放散至右肩部。伴寒战、发热、黄疸，病情加重时可出现休克和精神症状。腹部超声、CT、MRCP可明确诊断。2、肝细胞性黄疸：肝炎病史，皮肤和巩膜黄染呈淡黄色或金黄色，伴肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹水，尿中胆红素阳性，尿胆原常增加，粪中尿胆原含量减少或缺如，转氨酶明显升高，免疫常规、超声、CT、MRI有助于诊断。3、溶血性黄疸：病人常伴有贫血，脾脏肿大，胆红素升高以非结合胆红素为主，骨髓穿刺、超声、CT有助于诊断。初步诊断?梗阻性黄疸诊疗计划1、三级护理，低脂饮食。2、检血常规，尿常规，血凝，肝功、肾功、离子、血糖，免疫常规，CA19-9,胸片，心电图，CT，MRI（48小时内完成）。3、全麻下行剖腹探查术（3天内完成）。4、请上级医生会诊。 4 术前病程记录 ? ? ?????王殿民，男，72岁。该患以间断性上腹痛10天，全身皮肤黄染4天于2010年07月30日入院。该病例特点1、老年男性，起病急。2、该患缘于10天前无明显诱因开始出现上腹部隐痛，无腰背部及肩部放散痛。4天前开始出现巩膜及全身皮肤黄染，黄染呈进行性加重，小便深黄呈“豆油”色，大便呈陶土色，伴全身骚痒，食欲不振，消瘦、乏力，体重下降约2公斤，无恶心、呕吐，无寒战、发热，无腹痛，无呕血、黑便，曾于2010年07月29日在孟庆华西医诊所行超声检查考虑为胆总管下端占位，但未行任何治疗，今为明确诊治，前来我院就诊。门诊以梗阻性黄疸收入院。患病以来，睡眠不良，食欲欠佳。3、腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，上腹部深压痛阳性，无反跳痛及肌紧张。未触及包块，肝脾均未触及，莫非氏征阴性。全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肝肾区叩痛阴性，肺肝界位于右锁骨中线第6肋间。听诊肠鸣音3-5次/分。4、超声（2010-07-29）1、胆囊增大图像。2、左右肝管及胆总管扩张，下端实质性低回声，性质待查。3、左肾囊肿。4、前列腺肥大。病情分析及鉴别诊断，该病人诊断为梗阻性黄疸：但应除外以下几种疾病1、胆总管结石：多表现为剑突下剧烈疼痛，可放散至右肩部。伴寒战、发热、黄疸，病情加重时可出现休克和精神症状。腹部超声、CT、MRCP可明确诊断。2、肝细胞性黄疸：肝炎病史，皮肤和巩膜黄染呈淡黄色或金黄色，伴肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹水，尿中胆红素阳性，尿胆原常增加，粪中尿胆原含量减少或缺如，转氨酶明显升高，免疫常规、超声、CT、MRI有助于诊断。3、溶血性黄疸：病人常伴有贫血，脾脏肿大，胆红素升高以非结合胆红素为主，骨髓穿刺、超声、CT有助于诊断。初步诊断?梗阻性黄疸左肾囊肿前列腺肥大诊疗计划1、三级护理，低脂饮食。2、检肝功、肾功、离子、血糖，CA19-9，CA12-5，胸片，心电图，MRI（48小时内完成）。3、全麻下行剖腹探查术（3天内完成）。4、请上级医生会诊。?医师:黄云飞2010-07-31 08:30?李东杰主任医师查房?李东杰主任医师查房：该患以间断性上腹痛10天，全身皮肤黄染4天于2010年07月30日入院。既往：长期吸烟史。专科情况：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，上腹部深压痛阳性，无反跳痛及肌紧张。未触及包块，肝脾均未触及，莫非氏征阴性。全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肝肾区叩痛阴性，肺肝界位于右锁骨中线第6肋间。听诊肠鸣音3-5次/分。超声（2010-07-29）1、胆囊增大图像。2、左右肝管及胆总管扩张，下端实质性低回声，性质待查。3、左肾囊肿。4、前列腺肥大。胸片：支气管炎，肺气肿。胆道核磁：1、梗阻性黄疸，梗阻部位位于胆总管末端，考虑：壶腹癌或胆总管末端癌可能性大。2、胆囊内胆汁淤积。3、肝脏多发小囊肿，左肾囊