闭经的诊断和治疗技术分析.doc

闭经的诊断和治疗 北京协和医院妇产科 郁琦 闭经的病因和诊断 　　闭经的原因很多。闭经是一复杂的病理生理性疾病的临床症状表现，原因在于基因、染色体、下丘脑、垂体、卵巢和子宫各个水平的问题。问诊与体格检查同样重要，了解发生异常的范围 ，提供明确的诊断和治疗计划。 　　首先，要详问病史，包括病人的饮食习惯、锻炼水平和主要症状，如溢乳和潮热。应行彻底的体格检查，尤为注意第二性征是否缺乏，有无多毛和生殖道的异常。首先应取血检查血清绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin, hCG）、促甲状腺急速激素（thyrotropic stimulating hormone, TSH）、卵泡刺激素（follicle stimulating hormone, FSH）、黄体生成素（luteotropic hormone, LH）、雌二醇（Estrodial, E2）和泌乳素（prolactin, PRL）水平是合理的。hCG用于除外妊娠相关的闭经，TSH除外由于甲状腺功能紊乱而继发的闭经。但应注意的是，进行激素检查应在停用各种激素或含激素的药物1~3个月之后方能进行。闭经的鉴别诊断需要采用实验性治疗，区分是生殖内分泌轴的哪一个级别出了问题。(图1) 　　首先采用单纯孕激素撤退治疗（黄体酮20mg每日肌肉注射一次，连用3天～5天），如果能够有出血，则说明闭经是由于生殖内分泌轴功能失调造成，体内有一定雌激素水平，没有定期的孕激素作用，也就是没有排卵，如多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome, PCOS）等；如果2周以后还没有撤退出血，则再进行一次大剂量的雌激素、孕激素人工周期治疗（使用补佳乐2mg或倍美力1.25mg连服21～28天，最后3天行黄体酮20mg每日肌肉注射一次）观察有无撤退出血，如果仍没有撤退出血，则说明生殖道不畅通，可能存在子宫、宫颈和阴道闭锁造成的闭经；如果人工周期有撤退出血，单纯黄体酮无撤退出血，则看FSH、LH和E2的情况，若FSH和LH高，E2低，则说明问题出在卵巢本身，为卵巢早衰（premature ovarian failure, POF），若FSH和LH低，E2也低，则说明问题出在垂体或下丘脑，为垂体下丘脑性闭经；进一步地，可以进行垂体兴奋试验，给予患者垂体促性腺激素释放激素（gonadotropin releasing hormone, GnRH），如果FSH、LH和E2能够被刺激起来，说明问题出在下丘脑，反之则是垂体问题。下面就生殖内分泌轴各个水平的疾病进行分别介绍。 　　1、下丘脑 　　（1） 下丘脑功能性闭经 　　 下丘脑性闭经是继发于GnRH脉冲式分泌缺陷而致性腺机能减退并且不排卵状态。大约占继发闭经的15％，是原发闭经的一较罕见的原因。这些病人的特点： 　　　　①促性腺激素水平低或低－正常 　　　　②泌乳素水平正常 　　　　③垂体影像正常 　　　　④孕激素撤血失败 　　　　⑤病人中，低体重和精神紧张比率高 　　　　⑥在明显闭经前有月经紊乱病史 　　　　⑦大部分有长期下丘脑功能紊乱 　　下丘脑性闭经者有升高的皮质醇。在灵长类动物上的研究表明促肾上腺皮质激素释放激素在紧张时，抑制促性腺激素的分泌，同时促使皮质醇的释放。Berga 等人分析了10名患有功能性下丘脑性闭经病人的垂体前叶的一些激素昼夜分泌的方式。24小时皮质醇有17％的增高，而泌乳素和T3，T4水平显著减少。并且发现在GnRH的基因水平和FSH及LH的b亚单位均没有异常。 　　（2） 体重下降和厌食性闭经 　　临床上，存在多种表现形式，可从一次突然饮食紊乱而致一次停经到由于衰弱厌食而致长期闭经。神经性厌食常发生在围青春期的妇女，这些妇女往往有一定的心理问题，想表现吸引人的和成功的外表。心理学对此解释为此类病人不能对付初步形成的性特征并且有着家庭压力。通常对身体形象抱有误解的否定态度。 　　厌食的特点为体重下降25％(或体重低于年龄和身高的15％)，伴有闭经。病人可能具有下列一些或全部特点：心动过缓，便秘，柔毛(lanugo)，运动狂（exercise fanaticism），高胡萝卜素血症（hypercarotenemia）和尿崩症（diabetes insipidus）。通常遇见这些病人的医生注意闭经的主诉而不注意与体重联系起来。Burgeoning 厌食的诊断是重要的，因为这不是一良性病症，其死亡率在5－15％。 　　大约50％的病人有贪食倾向。贪食后，又开始倾泻通过戒食，自己诱导呕吐，或使用泻药。现在显示，在年轻妇女中贪食倾向日趋流行。 厌食的临床症状表现在下丘脑功能的衰退，体现在食欲，激素分泌，水代谢，体温，睡眠和自身平衡的紊乱。在这些病人中，促性腺激素水平低，而泌乳素，