病例分享｜王祥：IABP支持下急性左主干闭塞PPCI处理一例技术分析.docVIP

『推荐理由』本例患者入院后，通过心电图及彩超诊断提示为冠心病、急性心梗、左主干病变，伴GRACE评分高危入院治疗。众所周知，左主干为左室提供超过75％的供血。通过心电图预判为左主干闭塞病变，应立即强效、快速控制血小板聚集，因此选用“阿司匹林300 mg＋替格瑞洛180 mg负荷剂量”。冠脉造影后发现主要为左主干闭塞，入院当天即行PCI手术。这里特别应强调围术期的血流动力学支持：针对左主干病变，PPCI必须在IABP及升压药物等积极抗休克治疗的支持下实施。术中情况稳定，患者伴多项高危因素，为降低左主干支架内血栓等术后不良事件发生率，因此术后建议继续服用“阿司匹林+替格瑞洛”双抗治疗。 病史资料 基本信息： 男性，52岁，65公斤。 就诊时间： 2015年1月22日。 主诉： 因“间断心前区不适一月余，再发3小时”入院。 现病史： 患者家属代诉患者间断出现心前区不适一月余，每次持续十余分钟后多可自行缓解，未行正规治疗。3小时前下飞机后突发心前区不适，呈胀闷性质，伴出大汗，无肩背部放射疼痛，无恶心呕吐，无心悸，无黑曚昏厥，未行特殊处理，遂来我院就诊。急诊科测血压75/43 mm Hg，行心电图提示aVR导联ST段明显上抬，Ⅰ，Ⅱ，aVL，V3-V6导联ST段下移。考虑冠心病，急性心梗（左主干病变），遂立即给予建立静脉通道，升压，改善冠脉供血，对症处理，并收入心内科CCU病房。 危险因素： 高血压病史十余年，有吸烟史。 既往史： 高血压病史十余年，现长期口服药物治疗，具体用药不详；有胃溃疡手术史，具体时间不详。 体格检查： T 36.6摄氏度，P 78次／分，R 20次／分，BP 75/50 mm Hg。神志尚清楚，查体合作，急性病容；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音心率78 次/分，心律不齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查： 1. 急诊科：TNI 0.027ng/ml，CK 64 U/L，CK-MB 0.7 ng/dl，CRP 134.3 umol/L，K 4.3 mmol/l，BNP 48.3 pg/ml。 2. 入院后：（1）1-22示：AST 884 U/L，CK 10313 U/L，CK-MB 402.9 ng/dl，TNI440 ng/ml；（2）1-26示：AST 105 U/L，CK 373 U/L，CK-MB 2.5 ng/dl，TNI 14.954 ng/ml。 入院心电图： 心电图示aVR导联ST段明显上抬；I，II，aVL，V3-V6导联ST段下移。后复查心电图提示QRS波形增宽，心律不齐（房颤律）V2-V5导联ST段上抬，0.1-0.2 mv。 急诊科心电图 急诊术前心电图 “急诊PCI术前床旁”超声心动图： 左室广泛前壁运动幅度减弱，升主动脉增宽，左房增大，左室饱满，三尖瓣轻－中度关闭不全，左室收缩功能减低，心律失常。EF值：39%。 初步诊断 临床诊断： 1、冠心病，ACS，左主干病变可能； 2、高血压3级，极高危。 危险评估： GRACE评分222，院内死亡风险30%。 给药情况： 1、阿司匹林300 mg负荷剂量（术前）； 2、替格瑞洛180 mg负荷剂量（术前）； 3、肝素钠针：12500 IU 领药（备用）术中用； 4、利多卡因注射液 10 ml 领药（备用）术中用； 5、硝酸甘油针 5 mg 领药（备用）术中用。 冠脉造影（动态影像图） 造影时间： 就诊当天下午16:15分 造影前用药： 造影前给予肝素5000单位。 造影结果（一）： 16:15分 右冠近端轻度狭窄，第二屈膝部狭窄约50%。 造影结果（二）： 16:16分 左主干中段以远急性闭塞。 造影结论及应对策略： 患者入院血压仅75/43 mm Hg，处于心源性休克状态，冠脉造影提示左主干急性闭塞，造影后向家属交代病情，与家属沟通后决定急诊介入治疗。 手术过程 手术时间： 就诊当天下午16:20分 过程说明（1）： JL4.0指引导管，BMW和Runthrough导丝。 过程说明（2）： Tazuna2.0×20mm球囊预扩左主干起始部－前降支近端病变后。 过程说明（3）： 于左主干起始部－前降支近端植入4.0×18mm Partner支架一枚，并与回旋支近端行对吻。 手术结果： 复查造影支架植入部无明显狭窄，TIMI血流3级，效果满意。 术前术后对比： 术前 术后 PCI术后 术后处理： 1、PCI术前行IABP辅助治疗，术毕（1-22）返回CCU，床上稍活动即感气短，出汗，双肺可闻及少许湿啰音，持续多巴胺+小剂量硝普钠，肝素化维持。 2、PCI术后第3天（1-24），停用硝普钠，改为小剂量硝酸甘油+多巴胺联合使用。 3、PCI术后第5天（1-27），双