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谈谈源头追溯与根除预案 很多企业出现重大事故，往往把追究人的责任放在第一位，反而忽视文化、管理和系统方面的根本原因。结果，事件会重复性的出现。 其实，辨认事件发生的原因，控制缺陷影响的扩大，设计和抉择早期和提前的纠正行动，避免同类事件的发生应该是管的理核心。 调查和报告事件发生原因的基本出发点是为了识别和设计最适当的纠正行为，以防止事件的再发生，保证员工和环境的健康、安全，减少财产的重大损失。 每一源头追溯的调查与报告应包含五个阶段。 第一阶段：数据收集。 发生事件以后，应立即展开“源头追溯”的数据收集工作，以防止数据的丢失；在确保安全和有利于事件后工作和生活环境恢复的前提下，甚至应该在事件发生时和发生过程中就开始数据收集工作； 收集的信息应包括：涉及的人员，事件发生前、发生过程中和发生后的全部情况、环境因素以及其他一些与事件发生有关的信息，包括人们所采取的紧急措施。 第二阶段：源头追溯。 源头追溯的程序是：分析收集到相关的事件数据、按轻重缓急分类确认各种原因要素，清理原因之间的联系，直至找到事件发生的最根本原因，即源头为止。 源头追溯目的：找到导致事件发生的根本原因——源头，同时理清任何导致事件发生的直接和间接原因。 事件源头追溯一般可以分为四个步骤： 1) 识别发生事件的特点，定义这些特点并判定其重要性； 2) 围绕事件的特点，识别与事件发生有关的所有直接原因； 3) 将围绕直