死因推断量表解决方案.doc

附件1： 证 言 卫生部统计信息中心和中国疾病预防控制中心在全国组织开展“中国死因报告质量调查项目”，根据项目的设计方案，需要在当地家庭中开展入户现场调查，您是被随机抽取的一户家庭，我们将了解您家里去世者的死亡原因及相关信息。大约会占用您二十分钟的时间。您的回答对我们非常重要，该调查结果对于改善全国的死因报告质量，指导制定国家公共卫生政策，提高中国人群的健康水平，有很重要的实际意义。我们分析只使用调查的总体结果，任何有关您的个人信息都是保密的。如果您同意参加调查，请如实回答有关问题。您对本次调查有任何问题的话，可以同本市（县）卫生局或疾病预防控制中心的 医生联系（电话： ）。 您同意参加本项调查吗？如同意请签字： 第一部分 调查对象的基本情况 1.01 被调查者的姓名 _____________ 　 　 　 1.02 被调查者的电话____________ 1.03 被调查者和死者关系 01-父亲 02-母亲 03-配偶 04-兄弟姐妹 05-子女 06-其他亲戚 07-非亲属关系 08-卫生工作人员 09-不清楚 1.04 在死前一段时期和死者生活在一起吗? 　 01-是 　02-否 　 第二部分 访问对象对死亡情况的