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霍乱流行病学个案调查表 病例编码 1. 一般情况 1.1姓名 ，若为14岁以下儿童，家长姓名 1.2性别 （1）男 （2）女 1.3年龄（岁、月） 1.4职业 （1）幼托儿童 （2）散居儿童 （3）学生 （4）教师 （5）保育员及保姆 （6）餐饮食品业 （7）商业服务 （8）医务人员 （9）工人 （10）民工 （11）农民 （12）牧民 （13）渔（船）民 （14）干部职员 （15）离退人员 （16）家务及待业 （17）其他 （注明） （18）不详 1.5文化程度 （1）学龄前儿童 （2）文盲 （3）小学 （4）初中 （5）高中 （6）大学及以上 （7）不详 1.6现住址 1.7户地 1.8工作（学习）单位 1.9联系人 ，联系电话（或手机） 2. 发病情况 2.1发病日期 年 月 日 时 2.2发病地点