新版放射工作人员个人健康检查表解决方案.doc

编号： 类别：上 岗 前（） ）（ ） 放射工作人员职业健康检查表 姓 名：栾广林 性 别：男 工作单位： 1980年11月10日 工作单位：龙口玉龙纸业有限公司 体检单位： 烟台市职业病医院 建档日期： 2013年3月14日 中华人民共和国卫生部印制  放射性工作人员健康检查表 姓 名 栾广林 性 别 年 民 族 汉 照片 文化 程度 工 龄 岗位工龄 身份证号码 电话号码 工作 单位 龙口玉龙纸业有限公司 家庭 住址 非放射工作职业史 起止年月 工作单位 工种 接触职业危害种类名称 防护措施 放射工作职业史 项 目 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 工作 单位 部 门 工 种 放射线种类 每日工作时数或工作量 累积受照剂量 过量照射史 备注 既往患病史（包括职业病史） 编号 疾 病 名 称 诊断日期 诊 断 单 位 治 疗 经 过 转 归 月经史： 初潮（岁） 末次月经或停经年