中国缺血性卒中和TIA二级预防指南2010要点.ppt

从流行病学分析：如果将卒中亚型（包括缺血性卒中、出血性卒中），分别与胆固醇的关系进行分析，结果提示胆固醇水平与缺血性卒中相关性更大。 图中曲线，是对350,977名男性卒中患者的6年死亡危险进行分析，这些患者无心脏病史和正在治疗的糖尿病，其卒中类型的诊断来自死亡证明书中的记录，使用危险比率回归分析，去除多种混杂因素，如年龄、吸烟、舒张压、种族等的影响，结果发现，胆固醇水平与缺血性卒中的死亡危险呈直接正相关。 很久以来，胆固醇与卒中的相关性一直存在争论。 从病理学机制上分析：胆固醇水平与动脉粥样硬化密切相关，而众所周知，颅内外动脉粥样硬化是缺血性卒中发生的独立危险因素，依此我们推断，卒中与胆固醇应该是存在相关性的。 2004年的META分析进一步发现，随着总胆固醇降低幅度增加，卒中的危险性也随之下降。 META分析通过对2003年8月之前发表的，能够在PubMed上检索到的，共26项他汀类药物的随机试验进行荟萃分析，评估了他汀降LDL-C治疗对卒中和颈动脉内膜中层厚度（IMT）的影响。该荟萃分析涵盖超过90,000人。结果显示，随着LDL-C降幅的增加，卒中风险逐渐降低。他汀治疗每降低10%LDL-C水平，卒中的发生率降低15.6%， 卒中的减少与LDL-C降低幅度有关，与基线LDL-C水平无关。 * SPARCL研究在27个国家的200多个中心进行，纳入4731例患者，这些患者既往6个月内发生过卒中/TIA但无已知冠心病，患者的 LDL-C≥100mg/dl且≤190mg/dl 。将这些患者随机分成两组，一组给予阿托伐他汀 80 mg/ 天治疗，另一组给予安慰剂治疗。平均随访5年或出现540例主要终点事件。主要终点为首次发生致死性或非致死性卒中的时间。 * 经过约5年的随访，与安慰剂组比较，阿托伐他汀80mg/日可显著降低主要终点——致死性和非致死性卒中的再发危险达16％。 * SPARCL糖尿病亚组分析对SPARCL研究入选人群（n=4731）中794例卒中合并糖尿病患者进行了事后分析。结果显示，与安慰剂相比，立普妥?80mg/日强化降脂治疗，使卒中合并糖尿病患者再发卒中风险降低30%，冠心病事件和主要冠脉事件风险降低51%，而在原SPARCL研究中，卒中事件风险降低16%，主要冠脉事件风险降低35%。立普妥?能更大幅度降低合并糖尿病的卒中患者的事件风险。 * 研究者调查了SPARCL研究中1007例（21%）颈动脉狭窄患者，对这些患者的立普妥?80mg/日治疗组和安慰剂组事件风险进行分析，结果显示，与安慰剂相比，立普妥?80mg/日强化降脂治疗，使卒中合并颈动脉狭窄患者再发卒中风险降低33%，冠心病事件和主要冠脉事件风险降低42%，而在原SPARCL研究中，卒中事件风险降低16%，主要冠脉事件风险降低35%。立普妥?更大幅度降低合并颈动脉狭窄的卒中患者的事件风险。 * 这是2008年的一项荟萃分析，入选共42项他汀研究，涵盖超过121,000例患者，旨在评估他汀对所有卒中事件的影响。结果显示，他汀在显著降低心血管死亡和非出血性脑血管事件的同时，未增加出血性卒中风险。因此，鉴于如此大规模的荟萃分析的结果，我们不必过分担心他汀的脑出血问题。 注：该荟萃分析从十个医学数据库中检索了截止至2006年12月的所有阿托伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀、氟伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀的随机化临床终点研究。这些研究报告了所有原因死亡、所有卒中事件、致死性卒中、出血性卒中或缺血性卒中的任意一项数据。 如果碰到患者转氨酶升高，我们可以根据《中国成人血脂异常防治指南》中的建议进行处理。 如果转氨酶升高3×ULN，不是他汀治疗的禁忌症，无需停药或调整剂量；如果转氨酶升高3×ULN，减量或停药，转氨酶多能恢复正常，再次增加剂量或选用另一种他汀，转氨酶不一定再次升高。 有些人群是肌病易感人群，这些人在使用他汀前建议监测肌酶。肌病易感人群包括： 肾功能异常者 甲状腺功能低下者 个人或家族遗传性肌病史者 既往他汀或贝特类药物肌损伤者 既往肝病史和/或大量饮酒者 对于70岁以上的老年人，可根据是否存在其他横纹肌溶解症易感因素，来判断肌酶检查的必要性 以前大家可能认为，各种他汀的不同只是降低LDL-C疗效的差异。通过等当量剂量换算在不同剂量的不同他汀之间可以得到一个等式。但随着一些头对头研究的出现，这一等式受到了质疑。 有了降脂治疗的原则和目标，我们还需要知道立普妥多大剂量能够满足《专家建议》推荐的降脂需求。 此表列出了现有上市的他汀类药物降LDL-C幅度及所需的剂量。从表中可以看出，立普妥20mg使LDL-C降低43%，40mg使LDL-C降低49%，可满足