浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南介绍.docVIP

浸润性乳腺癌保乳治疗临床指南 　　1　浸润性乳腺癌保乳治疗的外科技术 　　1.1　开展保乳治疗的必要条件 　　开展保乳治疗的医疗单位应该具备相关的技术和设备条件以及外科、病理科、影像诊断科、放疗科和内科的密切协作(上述各科也可以分布在不同的医疗单位)。 　　患者在充分了解乳腺切除治疗与保乳治疗的特点和区别之后，本人具有明确的保乳意愿。 　　患者客观上有条件接受保乳手术后的放疗以及相关的影像学随访，如乳腺X线、B超或 MRI检查等(必须充分考虑患者的经济条件、居住地的就医条件及全身健康状况等)。 　　1.2　保乳治疗的适宜人群主要针对具有保乳意愿且无保乳禁忌证的患者。 　　1.2.1　临床期、期的早期乳腺癌 　　肿瘤大小属于T1和T2分期，尤其适合肿瘤最大直径不超过3 cm，且乳房有适当体积，肿瘤与乳房体积比例适当，术后能够保持良好的乳房外形的早期乳腺癌患者。 　　1.2.2　期患者(炎性乳腺癌除外) 　　经术前化疗或术前内分泌治疗充分降期后也可以慎重考虑。 　　1.3　保乳治疗的绝对禁忌证 　　 同侧乳房既往接受过乳腺或胸壁放疗者。 　　病变广泛或确认为多中心病灶，且难以达到切缘阴性或理想外形。 　　肿瘤经局部广泛切除后切缘阳性，再次切除后仍不能保证病理切缘阴性者。 　　患者拒绝行保留乳房手术。 　　炎性乳腺癌。 　　1.4　保乳治疗的相对禁忌证 　　活动性结缔组织病，尤其硬皮病和系统性红斑狼疮或胶原血管疾病者, 对放疗耐受性差。 　　肿瘤直径5 cm者。 　　靠近或侵犯乳头(如乳头Paget’s病)。 　　广泛或弥漫分布的可疑恶性微钙化灶。 　　1.5　保乳治疗前的谈话 　　经大样本临床试验证实(超过1万名患者)，早期乳腺癌患者接受保留乳房治疗和全乳切除治疗后生存率以及发生远处转移的概率相似。 　　保留乳房治疗包括保留乳房手术和术后的全乳放疗，其中保留乳房手术包括肿瘤的局部广泛切除加腋窝淋巴结清扫或前哨淋巴结活检。保留乳房治疗还需要配合必要的全身治疗，例如化疗和(或)内分泌治疗。 　　术后全身性辅助治疗基本上与乳房切除术相同，但因需配合全乳放疗，可能需要增加相关治疗的费用和时间。 　　同样病期的乳腺癌，保留乳房治疗和乳房切除治疗后均有一定的局部复发率，前者5年局部复发率为2%~3%(含第二原发乳腺癌)，后者约1%，≤35 岁的患者有相对高的复发和再发乳腺癌的风险。保乳治疗患者一旦出现患侧乳房复发仍可接受补充全乳切除术，并仍可获得很好的疗效。 　　保留乳房治疗可能会影响原乳房的外形，影响程度因肿块的大小和位置而异。 　　虽然术前已选择保乳手术，但医生手术时有可能根据具体情况更改为全乳切除术(例如术中或术后病理报告切缘阳性，当再次扩大切除已经达不到美容效果的要求，或再次切除切缘仍为阳性时)。 　　有乳腺癌家族史或乳腺癌遗传易感(如 BRCA1、BRCA2或其他基因突变)者，有相对高的同侧乳腺复发或对侧发生乳腺癌风险。 　　1.6　保乳手术 　　1.6.1　术前准备 　　乳房的影像学评估，双侧乳腺X线、乳房超声(有条件者可做双侧乳房MRI检查)检查。 　　签署知情同意书。 　　有条件者应争取术前空芯针活检确诊，有利于与患者讨论术式的选择及手术切除的范围。空芯针活检前应与活检医生密切协商沟通，选取合适的穿刺点，以确保术中肿瘤和穿刺针道的完整切除(没有确诊时，患者可能心存侥幸，不能正确、严肃的考虑保乳和前哨的优缺点。容易在术后表现出对手术方式和复发风险的不信任)。 　　体检不能触及病灶者应在手术前行X线、 MRI或超声下病灶定位，也可采用活检放置定位标记。 　　麻醉宜采用全麻或硬膜外麻醉。 　　其余术前准备同乳腺肿瘤常规手术。 　　1.6.2　手术过程 　　一般建议乳房和腋窝各取一切口，若肿瘤位于乳腺尾部，可采用一个切口。切口方向与大小可根据肿瘤部位及保证术后美容效果来选择弧形或放射状切口。肿瘤表面皮肤可不切除或仅切除小片。 　　乳房原发灶切除范围应包括肿瘤、肿瘤周围1～2 cm的乳腺组织以及肿瘤深部的胸大肌筋膜。活检穿刺针道、活检残腔以及活检切口皮肤疤痕应包括在切除范围内。可采用肿瘤整形技术，改善术后乳房外观。 　　对乳房原发灶手术切除的标本进行上、下、内、外、表面及基底等方向的标记。钙化灶活检时，应对术中切除标本行钼靶摄片，以明确病灶是否被完全切除及病灶和各切缘的位置关系。 　　对标本切缘进行术中快速冰冻切片检查或印片细胞学检查，术后需要石蜡病理切片核实或术中切缘染色后行石蜡病理切片检验。 　　乳房手术残腔止血、清洗，推荐放置 4～6枚惰性金属夹(例如钛夹)作为放疗瘤床加量照射的定位标记(术前告知患者)。逐层缝合皮下组织和皮肤。 　　腋窝淋巴结清扫(或前哨淋巴结活检，根据活检结果决定是否进行腋窝淋巴结清扫术)。 　　若术中或术后病