抗感染药历介绍.docVIP

平安县中医医院药历 建立日期： 2013 年 5月 31 日 建立人：张生堂 姓名 XXX 性别 女 出生日期 1970 年 5 月20 日 住院号 54508 住院时间 2013 年05 月20日 出院时间 2013 年 05 月 30日 籍贯青海 民族 回族 工作单位 平安县小峡乡石家营村 手机联系地址：平安县小峡乡石家营村 邮编810600 身高(cm) 156 体重(kg) 55 体重指数 22.6 血型 血压mmHg 105\80 体表面积 1.5 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 无 主诉和现病史：发热、咳嗽、咳痰、胸闷、气喘、上腹部隐痛5天。 患者于5天前受凉后出现畏寒、发热、咽痛 全身肌肉酸痛、头痛、继而出现咳嗽、呈阵发性，咯黄色黏痰，伴胸闷、气喘，上腹部隐痛、嘈杂、纳差、乏力，当时无午后低热及夜间盗汗、无胸痛及咯血、无心慌、不能平卧及双下肢浮肿，在家自服感冒药及消炎药（具体不详），上述症状无改善，遂来我院就诊，门诊行胸片显示：支气管炎并右肺感染，于是来我科收住，建议治疗后复查。病程中精神、睡眠及饮食状况差，大小便正常。 体格检查 体温36.0℃ 脉搏 92次\分 呼吸23次\分 血压105\80mmHg 发育正常，营养中等，神情合作，精神差，皮肤无黄染、出血点及皮疹。为触及浅表淋巴结。头颅大小形态正常，五官端正。双眼睑无浮肿睑结膜红润，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。胸廓两侧对称，呼吸运动两侧相等，语颤双侧无明显差别。叩诊：双肺呈清音，右下肺呼吸稍减低，未闻及干湿性罗音。心尖搏动在第5肋间锁骨中线内侧，未触及震颤，叩诊:心界不大，心率92次\分，率齐，心音有力，无病理性杂音。脊柱及外生殖器 未查。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，双下肢无压陷性浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。 既往病史： 平素身体状况一般，未患过急慢性传染病。无高血压及糖尿病史。无外伤史及手术史。无输血史。 既往用药史： 自服感冒药和消炎药（具体不详） 家族史： 否认家族性遗传及传染病史。出生于本地，无地防病与传染病接触史。无特殊嗜好，饮食起居规律，平素月经规律，处潮14岁，周期4-5\28-30,经量中等，无痛经史，适龄结婚，配偶及子女均体健。 伴发疾病与用药情况：内科3级护理，普食，完善入院各项相关检查，给予平喘，抗感染，化痰等治疗。中药注射液痰热清抗炎治疗，多索茶碱平喘治疗，溴乙新祛痰，喜炎平注射液抗病毒治疗。 过敏史：无药物及食物等过敏史。 药物不良反应及处置史： 无 入院诊断：1、右下肺炎 2、急性支气管炎 3、急性胃炎 出院诊断：1、右下肺炎 2、急性支气管炎 3、急性胃炎 初始治疗方案分析：1长期医嘱： 5%葡糖糖200ml+ 痰热清注射液20ml ivgtt qd 5%葡糖糖150ml+注射用多索茶碱（0.2 ）0.2g ivgtt qd 5%葡糖糖150ml+ 注射用盐酸溴乙新（4mg）8mg ivgtt qd 5%葡糖糖200ml+三磷酸腺苷二钠氯化镁0.1x32mg)32mg ivgtt qd 内科三级护理，普食。完善入院的各项相关检查，暂予抗感染，平喘、化痰等对症治疗。 痰热清有清热、化痰、解毒。用于风温肺热病痰热阻肺证，症见：发热、咳嗽、咯痰不爽、咽喉肿痛、口渴、舌红、苔黄；肺炎早期、急性支气管炎、慢性支气管炎急性发作以及上呼吸道感染属上述证候者。本品 对肺炎链球菌、乙型溶血性链球菌有一定的抑制作用；可降低金黄色葡萄球菌和流感病毒感染 初始药物治疗监护计划： 1偶有过敏反应，可见头晕、恶心、呕吐、全身发红、瘙痒或皮疹。老人伴有肝肾功能不全者禁用 严重肺心病伴有心衰者禁用有表寒证者忌用。．茶碱类药物个体差异较大，多索茶碱剂量亦要视个体病情变化选择最佳剂量和用药方法。并监测血药浓度。患有甲亢、窦性心动过速、心律失常者，请遵医嘱用药。严重心、肺、肝、肾功能异常者以及活动性胃、十二指肠溃疡患者慎用。本品不得与其他黄嘌呤类药物同时服用，建议不要同时饮用含咖啡因的饮料或食