住院病历MicrosoftWord文档重点.docVIP

（一）入院病史的收集 　　询问病史时要对患者热情、关心、认真负责，取得患者的信任和协作，询问时既要全面又要抓住重点；应实事求是，避免主观臆测和先入为主。当病人叙述不清或为了获得必要的病历资料时，可进行启发，但切忌主观片面和暗示。 　　1.一般项目 　　姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生地，现住址，工作单位，身份证号，邮政编码，电话，入院时间，记录时间，病史叙述者（注明可靠程度）。 　　填写要求： 　　（1）年龄要写明“岁”，婴幼儿应写“月”或“天”，不得写“成”、“孩”、“老”等。 　　（2）职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部。 　　（3）地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写到；车间、班组，机关写明科室。 　　（4）入院时间、记录时间要注明几时几分。 　　（5）病史叙述者：成年患者由本人叙述；小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等 . 　　2.主 诉 　　（1）主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等，根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了，一般以不超过20字为宜。 　　（2）不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例外）。主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出。 　　3.现病史 　　现病史是病史中的主体部分。围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾