风湿性心脏病技术分析.doc

床旁综合能力测评 ---二尖瓣狭窄并关闭不全 病例汇报 患者xx，男，46岁，因“间歇性胸闷4年，加重7天”于2014年6月1日以风湿性心脏病，二尖瓣狭窄并关闭不全，心房颤动，心功能Ⅳ级入住我科。 现病史 : 患者4年前感冒后出胸闷憋气，伴咳嗽咳痰，夜间不能平卧，有憋醒史，无心前区疼痛，无头晕头痛，无恶心呕吐，休息后不缓解，至齐河县医院就诊，给予相关检查，诊断为风湿性心脏病，给予输液、口服药物治疗，自觉症状好转后出院，出院后规律口服药物治疗。7天前无明显诱因，再次出现胸闷、憋气症状，伴干呕，咳嗽，咳白色粘痰，量少，不能平卧，坐起后症状减轻。再次至齐河县医院就诊，给予输液、口服药物（地高辛半片/次，1次/天；螺内酯2片/次，1次/天；阿司匹林肠溶片2片/次，1次/天；辛伐他汀1片/次，1次/天）治疗后，症状未见明显缓解。6月1日我院门诊以“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄伴关闭不全，心功能Ⅳ级，心房纤颤”收入院。 体格检查： 查体：患者T:36.8℃，心率95次/min，呼吸19次/min，血压101/53mmHg。中年男性，发育正常,营养良好,神志清楚,自主体位，检查合作。全身皮肤无黄染、无瘀点、无出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅发育正常，毛发分布均匀，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射及调节反射存在，耳、鼻无异常，口唇略发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大