医疗保险定点机构申请表介绍.doc

附：1.定点医疗机构申请表 2.定点零售药店申请表 3.“两定”服务机构变更申请表 云 南 省 城 镇 基 本 医 疗 保 险 定点医疗机构申请表 统筹地区名称 申 请 单 位 玉溪市徐旭中医诊所 申 请 时 间 2015年9月 23日 玉溪市人力资源和社会保障局制 填 写 说 明 一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。 三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责基本医疗保险定点服务管理的部门。 四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。 五、提交本申请表时，须附以下材料： （一）《医疗机构执业许可证》、《营业执照》； （二）药品监督管理部门和物价部门监督检查合格的证明材料； （三）法定代表人和负责人的身份证(存在合作关系的还应提供合作者的信息和合作协议)； （四）申报机构服务场所产权证明、使用权证明或房屋租赁合同、所处地理位置图； （五）从业人员花名册、劳动合同、参加各项社会保险缴费凭证（退休人员提供退休证）；