河北省二级医院评审实施细则第四章详细分解.doc

第四章医疗质量安全管理与持续改进 评审标准 评审要点 评审方法及评审结果 查阅资料 评审结果 访谈与追踪 评审结果 实地查看与考核 评审结果 4.1.1 有医院科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。 4.1.1.1 有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。 【C】 1.医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量管理相关小组、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。 2.有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。 3.院长负责制定医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》，确定全院与各科室/部门的质量与安全指标。 4.院长负责确定各职能部门的质量与安全管理目标与职责。 5.院领导、各部门负责人应知晓履职的要求。 【B】符合“C”，并 院领导分工负责督、监管导各职能部门、医护技各科室实施医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》的目标与要求，并能从制度与程序提供必要的保障，有改进的意见。 【A】符合“B”，并 1.院领导按分工对落实改进的意见的成效给予评价。 2.院长从人力资源、财力、管理技能培训方面对各相关委员会开展质量与安