麻醉科表格创新.doc

麻醉方法变更记录表 患者姓名 住院号 麻醉日期 拟定麻醉方法： □全身麻醉（含静脉麻醉） □椎管内麻醉 □神经阻滞（□颈丛 □臂丛 □闭孔 □坐骨神经 □腰丛□其他） □局部麻醉 更改麻醉方法： □全身麻醉（含静脉麻醉） □椎管内麻醉 □神经阻滞（□颈丛 □臂丛 □闭孔 □坐骨神经 □腰丛□其他） □局部麻醉 □手术和麻醉推迟 更改时间： □麻醉前更改 □麻醉中更改 更改原因： 更改后麻醉效果评定：□满意 □欠佳 麻醉医师 上级医师 麻醉医师资格分级授权申请表 姓名 性别 年龄 最高学历 毕业院校 现有职称 现有职称取得时间 资格证号 现职称完成的麻醉例数 例 申请权限 （√） □低年资住院医师 □高年资住院医师 □低年资主治医师 □高年资主治医师 □低年资副主任医师 □高年资副主任医师 □主任医师 ASA分级 □Ⅰ级 □Ⅱ级 □Ⅲ级 □Ⅳ级 □Ⅴ级 能否开展特殊手术麻醉和操作 □能 □否 麻醉医师资格分级授权管理小组意见： 签字（盖章） 日期 年 月 日 医院上级主管部门意见： 签字（盖章） 日期