内蒙古自治区病历质量评估标准创新.docVIP

内蒙古自治区蒙古自治区住院病历书写质量评估标准（试行） 病案首页10分 缺陷内容 扣分标准 医疗信息未填写 单项否决 传染病漏报 单项否决 血型书写错误 单项否决 主要诊断选择错误 3 无科主任、主（副）任（或病房主管医师）签字 2 医院感染未填 2 药物过敏未填写 2 非标准化书写 1/项 入院记录20分 无入院记录 单项否决 由实习医师代替住院医师书写入院记录视为缺入院记录 单项否决 入院记录未在24小时内完成 单项否决 无主诉 2 无现病史 3 主诉与现病史不符 2 现病史描述有缺陷 3 无既往史/家族史/个人史 1/项 无体格检查 4 体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征 3 无专科检查 3 专科查体记录有缺陷 2 无初步诊断或初步诊断书写有缺陷 2 非标准化书写 1/项 病程记录50分 首次病程记录中无诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者 单项否决 首次病程未在患者入院后8小时内完成 单项否决 患者入院48小时内无主治医师首次查房记录 单项否决 医师未在交接班后24小时内完成交接班记录或无交接班记录 单项否决 24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录 单项否决 对危重症者不按规定记录病程 单项否决 疑难或危重病例无科主任或主（