慢性病管理制度创新.docVIP

郑州大桥医院 社区卫生服务中心慢性病管理制度 每个社区卫生服务中心均应成立慢病管理科，由全科主任兼任主任，全面负责所在中心的慢病管理工作，设慢病管理专干一名，具体负责本中心的慢病管理工作，根据《国家基本公共卫生服务规范（2011版）》规定，按照疾控中心慢病科和我院有关慢病管理要求，做好本中心慢病管理工作。 管理率： 高血压：35%(国家卫计委38%)； 应管理病人数＝服务人口×79%×24.9%×35%。 2、糖尿病：35%(国家卫计委25%)； 应管理病人数＝服务人口×79%×9.21%×35%。 严重精神障碍：按上级要求予以管理。 管理率以上级卫生主管部门颁布的标准为准。 三、筛查和建档 （一）在为本辖区居民提供诊疗、健康体检、健康教育、义诊咨询、上门建档、随访等服务时，应做好高血压、糖尿病、重性精神病、慢阻肺、冠心病、脑卒中、恶性肿瘤等慢性非传染性疾病的筛查、登记、报告工作。 （二）对患有高血压、糖尿病、重性精神病、慢阻肺、冠心病、脑卒中、恶性肿瘤等慢性非传染性疾病的本辖区居民，在《义诊登记表》中做好登记工作，并认真进行体格检查。 （三）登陆《郑州市基层医疗机构综合业务平台》（新益华系统）进行查询，为尚未管理的慢病患者建立居民健康档案及慢病档案，纳入慢病管理；已建立慢病档案的，对其个人及家庭档案予以更新，并作为一次随访。 （五）围保科、儿保科、中医科发现的