慢性阻塞性肺(病程)模板创新.docVIP

2015-03-11 15:54首次病程录 患者 ***, 女,76岁 病例特点： 1.因“咳嗽、气促10年余，再发加重1周”入院。 2.患者于10余年前出现咳嗽咳痰，冬春季好发，每年发作时间累计超过3个月，以后症状反复发作，近1年来平地快步行走时及攀爬楼梯时感气促，休息后可逐渐缓解，病情逐渐加重，未正规诊治，1周前因受凉出现咳嗽咳嗽，咳少量白色黏痰，痰不易咳出，并有发热，感胸闷气促，活动后加重，稍感乏力，活动耐力明显下降，无夜间端坐呼吸，胃纳不佳。 3.入院查体：T 37.5℃，P 94次/分，R 19次/分，BP 138/80mmHg；神志清，精神可，颈软，气管居中，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，双肺可闻及少许干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音；腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛、反跳痛，未及包块，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，神经系统检查无异常。 4.辅助检查：今日我院门诊胸部CT示：两肺纤维灶，慢支伴感染、肺气肿征象，肺大泡形成；心电图示：窦性心律，轻度ST-T改变；? 初步诊断： 慢性阻塞性肺疾病伴急性加重； 诊断依据： 1.老年患者，有长期吸烟史及慢性咳嗽史，因“咳嗽、气促10年余，再发加重1周”入院。 2.入院查体：T 37.5℃，P 94次/分，R 19次/分，BP 138/80mmHg；神志清，精神可，颈软，气管居中，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，双肺可闻及少许干湿性