新版GSP认证表格.docVIP

附件20： 药品经营许可证变更 申 请 表 填表单位： 黄山市诚信缘大药房 （盖章） 填表日期： 二〇一四 年 一 月 六 日 企业名称 许可证编号 经济性质 法定代表人 企业负责人 质量负责人 隶属单位 经营地址 仓库地址 经营范围 处方药、非处方药、化学药制剂、生化药品、中成药、中药材、中药饮片、抗生素。 联系人 联系 电话 固定电话 移动电话 申请变更内容 1、企业名称变更为： 2、法定代表人变更为： 3、企业负责人变更为： 4、质量负责人变更为： 5、经营地址变更为： 6、仓库地址：□变更为 □增加 　 □减少仓库 7、经营范围：□增加： □注销： 8、经济性质变更为：□变更为 9、隶属单位变更为： □注销 10、其他： 变更所附材料名称： 拟变更企业负责人、质量管理负责人简历、学历、职称证明、资格证书、注册证书及身份证复印件，拟变更的企业负责人没有《药品管理法》第76条规定情形的自我保证声明；拟变更企业所在地食品药品监管部门出具的该企业无《安徽省药品经营许可证管理办法实施细则》第十七条规定情形的证明；《药品经营许可证》正、副本原件以及正副本复印件和《营业执照》复印件。 县（区）局审批意见： （盖章） 年 月 日 市局审批意见： （盖章） 年 月