外科诊疗方案介绍.doc

石淋（尿石症）诊疗方案 一、诊断 （一）疾病诊断 1.中医诊断标准：参考《中医外科学》（李曰庆主编，中国中医药出版社，2007年）。 （1）上尿路结石：包括肾和输尿管结石，典型的临床症状是突然发作的腰部或腰腹部绞痛和血尿。其程度与结石的部位、大小及移动情况等有关。绞痛发作时疼痛剧烈，患者可出现恶心、呕吐、冷汗、面色苍白等症状。疼痛为阵发性，并沿输尿管向下放射到下腹部、外阴部和大腿内侧。检查时肾区有叩击痛或压痛。结石较大或固定不动时，可无疼痛，但常伴有肾积水和感染。绞痛发作后出现血尿，多为镜下血尿，肉眼血尿较少，或有排石现象。 （2）膀胱结石：排尿中断，并引起疼痛，放射至阴茎头和远端尿道。 （3）尿道结石：主要表现为排尿苦难、排尿费力，呈点滴状，或出现尿流中断及急性尿潴留。排尿时疼痛明显，并放射至阴茎头和远端尿道，后尿道结石可伴有会阴和阴囊部疼痛。 2.西医诊断标准：参照《2011版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》 （1）影像学检查：B超；KUB；IVP；CT；RP；MRU及ECT。 （2）实验室检查：常规检查：尿液分析；血液分析和结石分析。 （3）结石成分分析：定性分析和定量分析。 （二）症候诊断 1.湿热蕴结证：腰痛或小腹痛，或尿流突然中断，尿频、尿急、尿痛，小便混赤，或为血尿；口干欲饮；舌红，苔黄腻，脉弦数。 2.气血瘀滞证：发病急骤，腰腹部胀痛或绞痛，疼痛向外阴部放射，尿频，尿急，尿黄或赤；舌暗红或有瘀斑；脉弦或弦数。 3.肾气不足证：结石日久，留滞不去，腰部胀痛，时发时止，遇劳加重，疲乏无力，尿少或尿频数不爽；或面部轻度浮肿；舌淡苔薄，脉细无力。 二、治疗方案 （一）辨证选择口服中药汤剂 1.湿热蕴结证 治法：清热利湿，通淋排石。 推荐方药：三金排石汤加减。 2.气血瘀滞证 治法：理气活血，通淋排石。 推荐方药：金铃子散合石苇散加减。 3.肾气不足证 治法：补肾益气，通淋排石。 推荐方药：济生肾气丸加减。可酌加黄芪、金钱草、海金沙、鸡内金、丹参、穿山甲等。 我科通过总结前人的经验和我科实践，以利尿通淋之排石汤为基础加减：方剂有排石汤1号和2号。 尿路排石汤I号：金钱草30、海金沙30、车前草15、冬葵子15、滑石15、石苇15、茅根15、瞿麦10、扁蓄10、乳没各10、元胡10、白芍15、甘草10。 尿路排石汤II号：金钱草30、海金沙30、车前草15、冬葵子15、滑石15、石苇15、茅根15、瞿麦10、扁蓄10、乳没各10、元胡10、白芍15、甘草10、大小蓟10、茜草10、血余炭10。 若湿热重则加用黄芩、黄柏、苡仁等；若气虚则加用补气健脾药如：黄芪、白术等；若血热血瘀，则加用清热凉血药如丹皮、赤芍、大黄等；若气滞则加用行气药：木香、青皮、枳壳等； （二）总攻疗法：尿石总攻方案。 时 间 具体实施方案 8:30 8:45 9:00 9:30 9:35 10:00 饮水500ml或5%GS500ml静滴 双氢克尿塞75mg，口服或速尿10mg，肌注 排石汤I号*或排石汤II号**200ml，口服 饮水500ml或5%GS500ml静滴 阿托品1mg或654-2 10mg，肌注 电针或磁疗：肾俞(-)、膀胱俞(+)；适用于输尿管上中段结石； 肾俞(-)、水 道(+)；适用于输尿管下段结石。 　　　 留针25min，可调波，初弱刺激，后强刺激 起床活动、跳跃 总攻疗法以6-7次为上个疗程，隔天1次，总攻疗法治疗后结石下移或排而未净者，休息2周可继续进行下一具疗程，一般不超过2个疗程。 （三）电针和穴位贴敷治疗：以行气止痛，泻法为主。 常用穴位：肾俞、膀胱俞、气海俞、足三里、三阴交、阴陵泉、太溪、昆仑、太冲。 （四）磁热疗法：行气止痛。 常用穴位：肾俞、膀胱俞、气海俞等。 （五）其他疗法 肾结石 1.肾绞痛的治疗：阿托品、654-2、杜冷丁、吗啡、异丙嗪等解痉止痛或消炎痛片、消炎痛栓。合并感染者：原则上根主题:据尿培养+药药敏结果进行针对性应用抗生素。 2.排石治疗： 适应证： 适用于结石0.6cm，光滑，无尿路梗阻，无感染，纯尿酸结石及胱氨酸结石，可先使用保守治疗。 1.排石治疗（见上） 2.ESWL：结石直径少于2cm，泌尿系无梗阻均可采用。 3.手术（微创或传统开放）治疗： 适应症： ①结石过大或鹿角形结石，表面粗糙，估计其他方法难以治疗的。 ②合并有尿路感染、畸形、梗阻者。 ③继发肾功不全者或结石梗阻引起无尿者。 ④长期反复的泌尿感染者。 双侧结石的处理原则： ①双则肾结石，总肾功能好，则先处理梗阻重的一侧，总肾功能不良，则先处理肾功能好的一则。