头痛、抽搐发作26天介绍.doc

头痛、抽搐发作26天，加重伴发热、精神症状18天入院 患者，女，38岁 主诉：头痛、抽搐发作26天，加重伴发热、精神症状18天入院。 一、病史询问思路 患者以头痛、抽搐发作为首发症状，随后出现发热、精神症状。首先考虑中枢神经系统感染。因此，问诊内容应包括诱因，主要症状及伴随症状，治疗情况和效果等。 1．发病前，有无受凉、感冒史。脑炎可以有前驱呼吸道感染等。 2．头痛的部位、程度，是否伴恶心、呕吐，是否为喷射性呕吐。头痛可能为脑膜刺激症状，也可能为颅高压导致头痛。 3．抽搐发作的具体表现，持续时间，是否伴意识障碍。可初步明确是否为癫痫发作。最初发作的症状，对定位有一定意义。 4．病程中发热情况、程度和热型。判断发热性质。 5．精神症状的主要表现，与抽搐、发热之间的关系。判断是原发于脑损害，还是继发于癫痫持续状态、发热。 6．当地检查和治疗的情况及治疗效果。了解治疗是否有效，有助于判断感染的性质。 7．既往史 有无结核等感染病史或接触史。寻找可能的发病原因。 询问结果： 现病史：入院前26天，患者无明显诱因出现头痛，以头顶部为主，不伴恶心、呕吐。未诊治，也未测体温。理发时突然从椅子上跌下，双眼向右侧凝视，右侧口角抽去，四肢伸直，呼之不应。抽搐持续约3分钟停止。在当地急诊时对症治疗后回家。此后，反复出现类似抽搐发作3次。进入当地医院治疗，考虑“病毒性脑炎”，予抗病毒、抗癫痫治疗（具体不详）。仍间断抽搐发作，大发作每天3～4次。小发作每天10余次，表现为双眼向右侧凝视，头右转。发作间期可正常走路、进食。仍觉头痛。入院前18天，抽搐频繁，意识不清，二便失禁，并出现精神症状，喊叫，躁动不安。住院过程中持续低热，37～38℃。因治疗无缓解，来我院治疗。发病以来，无咳嗽、咳痰，无腹泻。 既往史：12年前，一氧化碳中毒，病后出现反应迟钝。 二、体格检查 1．体格检查前分析 尽管考虑患者为中枢神经系统感染可能性大，内科系统检查仍要注意有无其他系统感染的表现。特别是淋巴结、肺部体征。神经系统检查注意患者的意识、精神状态。患者不能合作，可观察患者的自主活动情况、行为，以判断有无局灶神经系统损害表现。 查体：T37.7℃，R21次/分，P80次/分，BP100/70mmHg。查体不合作。营养中等。浅表淋巴结不大。心肺（-）。腹软。肝脾不大。神经系统检查：觉醒状态，睁眼，可自主翻身坐起，但无法交流。双眼活动无明显受限。鼻唇沟对称。疼痛刺激有躲避反应。四肢活动自如。腱反射活跃对称。病理征（-）。颈无抵抗。 2．体格检查后分析 患者低热，出现精神异常，与外界无交流，未见明确局灶神经系统体征，考虑中枢神经系统感染可能大，但需要进一步辅助检查来确诊。 三、进一步辅助检查 1．常规检查 血常规、肝肾功能、尿常规、大便常规。明确有无感染和一般情况。 2．胸片 明确肺部情况，了解有无肺部感染。 3．头MRI 明确颅内有无病变，病变性质。 4．EEG 患者有癫痫发作和精神症状，脑电图有助于癫痫的诊断，明确脑功能损害的程度，并可以发现有无特异EEG改变。 5．腰椎穿刺 查脑脊液常规、生化、细胞学、Torch、抗酸染色、墨汁染色等，通过对脑脊液的检查分析，了解病变的性质，明确病原。 定位：根据患者的症状和体征，头痛、癫痫发作和精神症状定位在大脑皮质。额颞叶损害为著。 定性：急性发病，头痛、癫痫发作、精神症状伴发热，首先考虑中枢神经系统感染，病毒性脑炎可能性大。注意和其他感染如结核性、细菌性、真菌性感染相鉴别。确诊需要进一步辅助检查，如腰椎穿刺、头MRI、EEG等。 主要检查结果 1．血常规 WBC：11.06×109/L，中性78.04%。尿、便常规正常。肝肾功能正常。 2．腰椎穿刺 压力正常。WBC：0个/mm3,蛋白：0.23g/L,葡萄糖：3.2mmol/L,氯化物：123 mmol/L。Torch（-）。细胞学：轻度淋巴细胞反应。 3．头MRI：双侧颞叶、左侧岛叶长T1长T2异常信号。Flair相：相应部位呈高信号。 4．EEG 轻度异常。 5．胸片 双肺纹理增粗。 图18-1 MRI（flair像）双颞叶和异常高信号 5