王明芬-盆腔炎介绍.doc

姓名：王明芬 性别：女 年龄：56岁 籍贯：石阡 职业：务农 婚否：已婚 民族：土家 住址：石阡县花桥镇花桥村榨房组 入院日期：2013年04月27日14时00分 病史叙述者：患者本人 记录日期：2013年04月27日14时30分 可靠程度：可靠 电话：无 身份证号： 工作单位（地址）： 主诉：下腹部疼痛6月、加重10天 现病史：患者于6月前患者在无明显原因出现左下腹部压痛、反跳痛，伴腰部胀痛不适，白带量多，黄色、恶臭、无外阴瘙痒，当时未引起重视。在院外服用消炎药后好转（用药不详），症状有所缓解，但未能根治，症状再发，下腹部压痛明显加重，在家服用消炎药，症状无缓解，到县医院行B超检查示：盆腔积液，自行回家院治疗，今故来诊，为求系统治疗，拟“盆腔炎”收入院。病精神、睡眠欠佳，饮食、大便正常，小便黄，体重无明显变化。 既往史：既往体健,否认有糖尿病、肾病史，否认肝炎、糖尿病、肾病史,无重大外伤史，有结扎手术史,无输血史，未发现药物及食物过敏史。预防接种不详，余系统回顾无特殊病史。 个人史：出生及生长于原籍，在家务农，在外地长期居留史，否认近期到过传染病及流行病疫区，家庭经济条件及居住条件一般，无烟酒及其他不良嗜好。否认特殊放射性物及剧毒物接触史。性格开朗，无重大精神创伤史，否认不洁性交史。 月经及婚育史: 14 4－6 28－30 2009-12-25，既往月经正常，白带增多，色黄，恶臭、适龄结婚,婚后夫妻感情和睦, 爱人及子女均体健。 家族史：否认家族有类似病史，否认传染病及遗传病史。 体 格 检 查 T 36.6℃ P82次/分 R18次/分 BP110/70mmHg,Wt:55kg 一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，急性病容，自动体位，查体合作。 皮肤粘膜：全身皮肤粘膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣，无皮下出血点，毛发分布正常。 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部及其器官：头颅外观无畸形。眼睑无水肿及下垂，眼球无震颤及偏斜，巩膜无黄染，眼两侧瞳孔等大整圆，直径约3mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，乳突区无压痛；鼻翼无扇动，无异常分泌物；口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。 颈部：对称，无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。 胸部 胸廓：胸廓两侧对称，无畸形，胸骨无压痛，肋间隙无增宽或狭窄。 肺脏：右肺呼吸运动减弱，语颤稍增强，无胸膜摩擦感，双肺呼吸音清，无啰音。 心脏：心前区无隆起或凹陷，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内侧1cm，未触及震颤无心包摩擦感，心浊音界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。 周围血管征：未发现异常。 腹部：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹肌无紧张，左腹压痛（＋），反跳痛（＋），肝脾肋下未及，未及包块，肝肾区无叩击痛，移动性浊音征阴性，肠鸣正常。 外生殖器、肛门、会阴: 未检 脊柱四肢：脊柱呈生理性弯曲,各椎体无压痛及叩痛,活动不受限。四肢无畸形,活动自如。 神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。 辅 助 检 查 暂缺 初步诊断：盆腔炎 住院医师：谷雪梅 病 程 记 录 2013-04-27 14:30 患者：王明芬，性别：女，年龄：56岁，因“下腹部疼痛6月、加重10天”于2013年04月27日 14：30步行非急诊入院。 病史特点及入院时情况：1、中年女性患者，56岁，已婚；2、患者于6月前患者在无明显原因出现左下腹部疼痛不适、压痛、反跳痛、伴腰部胀痛，白带量多、黄色、恶臭、无外阴瘙痒，当时未引起重视，在院外服用消炎药后好转（用药不详），症状有所缓解，但未能根治，下腹部压痛明显加重，在家服用消炎药，症状无缓解，今故来诊，为求系统治疗，拟“盆腔炎”收入院；3、既往体健；4、T 36.6℃，P82次/分，R18次/分，BP110/70mmHg。心肺未见异常。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹肌无紧张，左下腹压痛（＋），反跳痛（＋），肝脾肋下未及，未及包块，肝肾区无叩击痛，移动性浊音征阴性，肠鸣正常。 根据上述病史特点初步诊断为：盆腔炎 其诊断依据：1、患者：肖芙蓉，中年女性，44岁，已婚；2、左下腹部疼痛6月、加重10天入院；3