王琼芳肺心1554介绍.doc

入 院 记 录 姓 名：王琼芳 籍 贯：重庆市潼南县 性 别：女　性 职 业：米 心 居 民 年 龄：72 岁 入院日期：2012-04-07　 07 ：40 婚 否：已　婚 采取日期：2012-04-07　 07 ：50 民 族：汉　族 完成时间：2012-04-07　 09 ：30 陈 述 者：患 者 家庭地址：重庆市潼南县米心镇街村50号 可靠程度：可 靠　 电 话主 诉：反复咳嗽、咳痰10+年，心累、气促3年，复发伴双下肢水肿10+天。 现病史：缘于10+年前始因受凉后出现咳嗽、咯痰，咳少量白色泡沫样痰，尤以咳嗽或活动后明显，休息后可缓解。晨起、夜间睡觉体位变化时咳嗽、咳痰明显，无痰中带血，无胸闷、胸痛、心悸，无畏寒、发热、盗汗，在外予抗感染等治疗（具体不祥）后好转。以后上述症状反复发作，多以受凉感冒为诱因，冬春季多发，且心累、气促等症不断加重，偶伴双下肢水肿。近3年在患者自觉咳嗽咳痰明显加重伴有明显心累、气促，我院多次门诊及住院治疗，诊断为“慢性肺源性心脏病，心力衰竭”，予抗炎、利尿、强心等治疗后症状能够缓解。10+天前，患者因受凉后上述症状复发，自觉心累、气促症状较前明显加重，一次可步行约100米，夜间休息差，尿量明显减少，口服利尿剂等后自觉心累、气促症状缓解不明显，伴胸闷、纳差，并开始出现双下肢水肿。为进一步诊治，于今日再次到我院就诊，我院门诊以“慢性肺源性心脏病，心力衰竭II°”收入我科住院治疗。 患病以来，精神、睡眠差，食欲差，大便无明显变化，小便量明显减少，体重无明显变化。 既往史：诉有慢支炎病史10+年，肺心病病史3+年，慢性胃炎病史10+年，否认“肝炎、结核、伤寒、菌痢”等传染病史及其接触史。否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。否认输血及血液制品史。否认冠心病、糖尿病病史。 个人史: 生长于原籍，无久居外地史。否认毒物、射线、疫水接触史。否认“SARS及SARS接触史”，无疫区接触史。无烟酒嗜好。 家族史：否认家族中传染病、遗传病及类似疾病史。 体 格 检 查 体温 38.3℃，脉搏102次／分，呼吸30次／分，血压 140/80mmHg。 发育正常，营养中等，抬入病房，口唇发绀，呼吸急促，神志清楚，精神欠佳，查体较合作；皮肤粘膜无黄染、皮疹、瘀斑、瘀点及出血点，无肝掌及蜘蛛痣；双侧腋下、锁骨上窝、腹股沟浅表淋巴结未触及肿大；头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径3毫米，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突区无压痛，听力粗测正常；鼻腔通畅，副鼻窦区无压痛；咽不充血，扁桃体不大；颈软，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺不大；胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，肋间隙正常，触觉语颤对等，双肺叩呈清音，肺肝界在右锁骨中线第6肋间，双肺呼吸音粗糙，可闻及散在干、湿罗音，未闻及胸膜摩擦音及哮鸣音。 心脏：视诊：心前区无隆起，心间搏动未见。 触诊：心间搏动位于胸骨左缘第5肋间锁中线外0.5cm，无震颤及心包摩擦感。 叩诊：心脏相对浊音界略向右下扩大。 右（cm） 肋间 左（cm） 2.0 4.0 6.0 Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 2.5 5.0 7.0 8.5 （左锁骨中线距正中线约8.5 cm） 听诊：心率102次/分，心律不齐，可闻及频发房性早搏，多呈二联律，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音； 腹平坦，未见胃型、肠型及肠蠕动波，中上腹压痛明显、余无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，叩呈鼓音，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常；肛门及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，活动自如，棘突无压痛及叩击痛，无杵状指（趾）；双下肢无水肿，双侧膝反射及跟腱反射正常，Hoffmann征(-)，Babinski(-)，Kernig征(-)。 实验室及器械检查结果 ECG:1、频发房早，多呈二联律。 血糖：3.9mmol/L. 初步诊断: 慢性肺源性心脏病失代偿期 心衰II° 肺部感染 　　　　　医师签名：胡冰 2012-04-07 入院诊断： 慢性肺源性心脏病失代偿期 心衰II°　 肺部感染　　　　　　　　　　　　　　　　　 医师签名：胡