(人員)設置(變更)報備書.doc

附表三　安全衛生管理單位(人員)設置（變更）報備書　　事業單位分類號碼 行業標準分類號碼 雇 主 事業主 法人事業(名稱) 非法人事業名稱及（或）姓名 事業經營 負責人 法人事業 代　表　人 職稱： 姓名： 或其代理人 職稱： 姓名： 非法人事業 事業主 姓名： 或其代理人 職稱： 姓名： 電話 勞工人數 男 　 人，女　人，　 人（計　　人） 男 　 人，女　人，　 人（計　　人） 事 業 單 位 組 織 系 統 圖 職業安全衛生管理單位 , □一級非專責 □非一級 4.管理績效經中央主管機關認可 □是(請檢具公文) □否 職業 安 全 衛 生 人 員 名稱 姓名 性別 身分證號碼 資料證明文件(名稱及文號) 職業安全衛生業務 主管 安全管理師 衛生管理師 安全衛生管理員 依安全衛生第條規定，陳報設置安全衛生管理單位(人員)，請 備查。 此　　　致 　（檢查機構全銜) 事業主名稱（或姓名）： 負責人： 簽章 事業經營負責人：(事業主、代表人或其代理人)： 1