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萧山区重度特殊学生送教上门服务档案 特殊学生_________________________ 障碍类别_________________________ 学 校_________________________ 学 年_________________________ 萧山区送教上门重度特殊学生基本情况调查表 学 生 基 本 信 息 姓 名 性别 出生 年月 身份证号码 身 高 cm 体 重 Kg 家庭住址 出生时父母年龄 父亲 母亲 母亲怀孕 第几胎 障碍类型 （以残疾证为准） 伴随障碍 （或病症） □自闭症 □唐氏综合症 □多动症 □癫痫 □脑瘫 □狂躁等精神疾病 □其它（ ）（本项可多选） 障碍发生原因 □先天发育不良 □产程意外导致，说明：（ ） □突发意外事件，说明：（ ） 在家养护时间 □一年 □三年 □五年 □十年及以上 接受教育状况 □没有 □有，教育结构名称：（ ）等，学习总时间（ ） 接受专业康复 □没有 □有，康复结构名称：（ ）等，康复总时间（ ） 家 庭 基 本 状 况 父母姓名 父亲： 母亲： 父母情况 □同住 □分居 □离婚 □其他，说明：（ ） 父亲文化程度 □本科及以上 □ 高中或专科 □初中 □小学及以下 母亲文化程度 □本科及以上 □ 高中或专科 □初中 □小学及以下 经济情况 □富裕 □小康 □普通 □贫寒 主要照顾者 □父亲 □母亲 □祖父 □祖母 □其他 管教方式 □权威式 □民主式 □放任式 □溺爱 □其他 居住环境 □住宅区 □商业区 □工业区 □混合区 □自建房 家庭病史 家中成员是否有其他特殊个案： □无 □有 （说明： ） 家长对孩子期望 萧山区重度特殊学生送教上门个别化服务计划 学生现状分析 学期个别化教育与服务目标 第一学期 第二学期 学年 送教上门 工作 行事历 月份 内容安排 学校重度特殊学生送教上门教师队伍情况 校重度特殊学生送教上门工作领导小组成员 组长： 副组长： 组员： 姓 名 性 别 年龄 负责送教服务项目 萧山区重度特殊学生送教上门服务训练记录表 日 期 送教老师 送教目标 送教准备 服务过程 项目领域 内容安排 送教学生表现及目标 达成情况 项目1 项目2 项目3 项目4 项目5 给家庭教育训练的作业与建议 家长意见 签名： 萧山区重度特殊学生送教上门服务训练记录表 日 期 送教老师 送教目标 送教准备 服务过程 项目领域 内容安排 送教学生表现及目标 达成情况 项目1 项目2 项目3 项目4 项目5 给家庭教育训练的作业与建议 家长意见 签名： 萧山区重度特殊学生送教上门服务训练记录表 日 期 送教老师 送教目标 送教准备 服务过程 项目领域 内容安排 送教学生表现及目标 达成情况 项目1 项目2 项目3 项目4 项目5 给家庭教育训练的作业与建议 家长意见 签名： 萧山区重度特殊学生送教上门服务训练记录表 日 期 送教老师 送教目标 送教准备 服务过程 项目领域 内容安排 送教学生表现及目标 达成情况 项目1 项目2 项目3 项目4 项目5 给家庭教育训练的作业与建议 家长意见 签名：