泌尿外科手术知情同意书.docVIP

泌尿外科 1、膀胱部分切除术知情同意书 北京大学人民医院 膀胱部分切除术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有膀胱肿瘤，需要在 麻醉下进行 手术。 膀胱癌是 如果不治疗，将 对于肌层浸润性膀胱癌，可选择行膀胱部分切除术。其目的即切除病灶，保留膀胱。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下膀胱部分切除术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： 术中出血，如出血量较大时可引起低血容量性休克，甚至生命危险，需输血抢救生命，并可能导致输血并发症； 术中可能会损伤周围毗邻脏器，如尿道，膀胱，输尿管，肠管，血管，神经等； 手术医师可能会在术中根据探查情况改变手术方式，包括：扩大手术切除范围；无法完整切除，行姑息手术；减瘤术；开关腹术等；如肿瘤靠近输尿管口，则行输尿管再植术等； 术后出血，需进一步处理；如为活动性出血，可能再次手术止血； 重要器官储备功能下降，术后可能会发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）、应激性溃疡、DIC等严重并发症，危及生命； 术后可能会出现感染，包括：泌尿系、呼吸系统、伤口局部等； 手术切口可能会出现脂肪液化、血肿、积液、裂开、感染等导致愈合延迟或不愈合； 术后病理明确最终诊断，并可能与术前诊断不符，进一步治疗计划将根据最终病理结果确定； 术后患者可能会出现排尿困难；膀胱切口愈合不良从而导致漏尿、尿外渗；术后出现尿频等下尿路刺激症状；如输尿管管口狭窄可致肾积水，肾功能不全等； 如膀胱肿瘤为恶性，术后可能出现复发、转移、进展等情况，仍需进一步治疗； 根据患者情况术后可能转入监护病房； 术中可能会使用一次性器械或贵重药物； 如遇其他不可预知意外，我们将即时诊断并给与相应处理。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 2、膀胱镜检术知情同意书 北京大学人民医院 膀胱镜检术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有膀胱占位，需要在 麻醉下进行 术。 膀胱癌是 如果不治疗，将 对于未明确原因的血尿症状或未定性的膀胱占位，可选择行膀胱镜检术，其目的即为明确病变性质及范围。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下膀胱镜检术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： 术中可能出血； 术中可能会损伤周围毗邻脏器，如尿道，膀胱，输尿管口，血管，神经，甚至肠管等； 手术医师可能会在术中根据探查情况改变手术方式，包括行组织活检等； 因尿道狭窄导致膀胱镜无法置入； 术后出血，需进一步处理；如为活动性出血，可能再次手术止血； 重要器官储备功能下降，术后可能会发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）、应激性溃疡、DIC等严重并发症，危及生命； 术后可能会出现感染，包括：泌尿系、呼吸系统、伤口局部等； 术后病理明确最终诊断，并可能与术前诊断不符，进一步治