疼痛评估方法及阿片药物的 滴定.pptVIP

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无痛 疼痛影响睡眠 无法入睡 剧痛 轻度 中度 重度 量化评估--数字分级法（NRS） 量化评估--面部表情疼痛评分量表 适用于表达困难的患者，如儿童、老年人， 以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者 量化评估--主诉疼痛程度分级法（VRS） 轻度 疼痛 有疼痛，但可以忍受能正常生活，睡眠不受干扰 中度 疼痛 疼痛持续出现，无法忍受，要求使用止痛药物，睡眠受干扰(此时需开始使用强阿片类药物来控制疼痛，如美施康定、奥施康定等） 重度 疼痛 疼痛剧烈，睡眠严重受干扰，出现自主神经紊乱或被动体位 癌痛评估：全面评估 ?癌痛全面评估: 疼痛病因及类型，疼痛发作，止痛 治疗，重要器官功能，心理精神，家庭及社会支 持，既往史(如精神病史，药物滥用史)等 ?患者对止痛治疗的需求及顾虑，并根据患者病情和 意愿，制定最优化治疗目标，个体化疼痛治疗方案 癌痛评估—动态评估 ?癌痛动态评估：持续、动态评估癌痛，包括疼痛 程度、性质，爆发性疼痛，疼痛减轻及加重因 素，止痛治疗不良反应 ?动态评估对药物止痛治疗剂量滴定尤为重要 ?居家癌痛患者定期随访是实现动态评估的基础 临床上如何确定中度疼痛? 1 用过非甾体类抗炎药无效的疼痛就是中度疼痛 2 病人诉说，影响睡眠的疼痛就是中度疼痛 3 病人向您诉说疼痛并要求使用镇痛药疼痛就是中度 思考？？？ 何时进行疼痛的治疗？ 如何充分，迅速的对疼 痛进行有效治疗？ 内容概要 镇痛治疗的时机 阿片药物滴定方法 疼痛是一个延续的过程急性疼痛可以发展为慢性疼痛 急性疼痛：如果在初始阶段未得到完全控制，可能会发展为慢性疼痛，应“超前镇痛”，防止神经敏化 慢性疼痛：“是一类疾病”，应及早治疗，防止神经敏化，形成疼痛记忆，导致难治性疼痛 疼痛是一个延续的过程 1月 ≥1月 3月 ≥3月 损伤刺激 修复 急性疼痛 亚急性疼痛 慢性疼痛 神经敏化的表现 患者的“刺激-疼痛强度曲线”左移， 痛阈降低，主要表现为痛觉过敏和触诱发痛 刺激强度 疼痛强度 触诱发痛 疼痛敏化 正常疼痛反应 伤害 痛觉过敏 对非伤害性刺激引发伤害性反应 即正常非疼痛刺激诱发的疼痛感觉 对伤害性刺激敏感性增强和反应阈值降低 即正常疼痛刺激诱发更加强烈的疼痛感觉 原来不会引发疼痛的轻度刺激会引发疼痛 原来引发轻度疼痛的刺激会引发中重度疼痛 镇痛治疗早期干预，是否可以达到阻断恶性循环的目的，从而改善患者的生活质量，延长生存期？ 为什么要强调滴定？ 临床首诊患者疼痛治疗存在以下问题 1、首选针剂，剂量过大 2、不滴定直接使用贴剂 药物剂量滴定的目的 迅速进行疼痛控制 确定药物的治疗窗 避免高药物浓度的副作用 确保不同药物及剂型转换的平稳过渡 全程掌握爆发性疼痛的解救量 时间 阿片 剂量 疼痛完全缓解所需剂量 疼痛 程度 副作用 Modified from www.medicine.ox.ac.uk/bandolier 滴定过程就是发现有效镇痛剂量的过程！ 滴定的概念 阿片类药物滴定的常用方法 名称 方法 优势 不足 NCCN短效阿片类药物滴定方法 5~10mg吗啡起始，即释吗啡滴定 简单，方便 起效快 药物代谢快，血药浓度有波动 频繁给药，降低患者依从性 给药次数多，增加医务人员工作量 以奥施康定(羟考酮缓释片)为背景的滴定方法 10mg奥施康定起始，即释吗啡滴定 奥施康定快速起效，持续强效 简化治疗，提高疗效 不同阿片类药物剂量需转换 NCCN阿片滴定策略 阿片未耐受者：吗啡起始剂量 5-15mg/2-5mg (口服/静脉) 60/15min 评估 PI降至 4-6分 PI未降 或增加 PI降至 3分以下 即刻给 原剂量 即刻增量 50-100% 24h内 按需给予 2-3次评估及治疗后如疼痛仍不缓解，考虑疼痛会诊或改变给药途径 阿片耐受者： 吗啡起始剂量 前24小时阿片总量的10%-20% 以缓释阿片药物为基础的滴定方法 直接启动口服缓控释阿片类药物 (吗啡或羟考酮) 和即释阿片类药物(prn) 关于这种方法的讨论： 每日使用5–6次吗啡剂量是很麻烦的事情，且降低患者的依从性 患者对过度服药的认知(‘频繁服用好几片药物’) 与依从性降低有关 简化治疗，降低依从性低的风险，提高治疗效果。 约38%的药物快速释放，吸收半衰期为37分钟，1小时快速起效 约62%的药物缓慢释放，吸收半衰期为6.2小时，12小时持久镇痛