2015年临床执业医师技能考试通关技术方案.doc

【病例分析通关要点】 答题公式：诊断+诊断依据+鉴别诊断 鉴 +进一步检查 补 +治疗原则 治 一、慢性阻塞性肺疾病 老年人+咳、痰、喘 慢性支气管炎 桶状胸+过清音 肺气肿 老生患者；咳、痰、喘+桶状胸+过清音+肺功能 COPD 分期：急性加重期?稳定期 慢性呼吸系统病史+右心衰体征 肺心病 鉴：支氯管扩张，支气管哮喘，肺结核，特发性肺部纤维化，慢性充血性心力衰竭 补：肺能分级：FEV，／FVC 70％，FEV，于30、50、80间分别为轻、中、重，极重。伴慢性呼 查：肺功能胸片血气分析、痰 治：控制性氧疗，维持氧合水平 60％，或血氧饱和度 90％抗生素、支气管舒张剂、必要时糖二、肺炎 青壮年+受凉+高热+湿音+铁锈色痰 大叶性肺炎 婴幼+咳、喘+呼吸困难体征 鼻翼扇动+三凹征 支气管肺炎 发绀+鼻扇征 + 、三凹征 + +两肺可闻及喘鸣音及湿音+呼吸快、心率快+粉红泡沫痰 左心 ． 肝大+双下肢水肿 右心衰 +阵发性刺激性咳嗽+关节疼 支原体肺炎 鉴：金葡菌炎、干酪样肺炎、病毒性肺炎、肺脓肿、肺癌 查：胸片、胸部CT、痰培养+药敏、痰找癌细胞、痰找结核杆菌、必要时行纤支镜 治：抗感染，对症治疗 三、支气管哮喘 青少年+过敏性鼻炎+发作性喘憋+满肺哮鸣音 支气管哮喘 鉴：心源性哮喘、喘息型慢性支气管炎、支气管肺癌、肺嗜酸性细胞浸润 胸片肺部游走性淡片 查：血常规、痰涂片、动脉血气、肺功能、胸片、变应原 治：吸氧、 减少接触危险因 四、肺癌 中老年人+吸烟史+刺激性咳嗽 或痰中带血 +毛刺 边缘不整齐 肺癌 鉴：肺炎、肺结核、慢性支气管炎、肺炎性假瘤、肺转移瘤、慢性肺脓肿、肺门淋巴结肿大 结 、胸腔积液 胸膜间皮瘤、结核性渗出性胸膜炎 查：胸片、胸部CT、纤支镜、胸腔积液检查、痰脱落细胞检查、免疫学检查、肺组织活检、腹部B超 治：手术，配合化、放疗 五、呼吸衰竭 老年患+慢性呼吸系统病史+发绀+血气呼吸衰竭 Pa02 60mmHgⅠ型呼衰 单纯缺氧 Pa02 60mmHg+PaC02 50mmHgⅡ型呼衰 缺氧伴二氧化碳潴留 慢性呼吸系统病史+意识障碍 肺性脑病 治：纠正缺氧 吸氧浓度25％～35％，Il型持续低浓度 35％，l型可高于35％ ，机械通气、改 支扩、祛痰、呼吸兴奋 、控制感染、纠正水电解质紊乱、治疗肺性脑病、防消化道出血。 查：中枢神经系统评价、COPD严重程度评价。治：呼吸支持、积极治疗肺 六、结核病、肺结核、结核性胸膜炎、结核性胸膜炎、肠结核 1．低热、盗汗、乏力、体重下降 结核中毒症状 咳嗽、咳痰、咯血+结核中毒症状+抗生素治疗不好转 肺结核 查：血常规、肝肾功能、血沉、胸片、痰结核菌检查、结核菌素试验、血清学检查 结核抗体 治：正规抗结核治疗，坚持早期、联用、全程、适量、规律使用敏感药物。对症支持。必要时手 2．胸廓膨隆+气管偏+语颤减弱+叩诊浊音+呼吸音减弱和界移位+心界叩不 胸腔积液体征 结核中毒症状+胸腔积液体征 胸腔积液 结核性胸膜炎可能性大 胸腔积液心包积液+腹腔积液 多浆膜腔积液 查：胸部超胸腔积液定位，胸腔积液常规、生化、细菌及病理学检查 3肺结核病史+心包炎体征 心包摩擦音、心包积液 结核性心包炎可能性大 颈静脉怒张+肝颈静脉回流征阳性+肝大+心音低钝 心包积液 心尖负性搏动+心脏浊音界不大音低钝 缩窄性心包炎 ’ 查：心包穿刺、超声心动 4陈旧性结核病灶+膀胱刺激征+肾实质变薄并有破坏 泌尿系结核 膀胱刺激征：尿频、尿急、尿痛 5右下腹痛+腹泻与便秘+右下腹肿块+全身症状与肠外结核表现 肠结核 鉴：克罗恩病，阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿，右侧结肠癌。 查：x线钡剂灌肠造影，腹部超及CT，结肠镜。 治：胃肠减压、通便治疗、静脉营养支持、规范抗结核治疗对症，手术治疗。七、胸部闭 肋骨骨折、血胸和气胸 1．胸外伤+骨擦音 肋骨骨折 单纯，多根多处，外伤性血气胸 鉴：胸壁软组织挫伤、心梗、主动脉夹层破裂。 治：止痛、胸壁固定。 2．胸外伤+广泛皮下气肿 或握雪感 +气管偏、叩诊鼓音、呼吸音消失+高压气体 张力性气胸 一般气胸治：观察。胸穿抽气。胸腔闭式引流。抗生素、止痛、祛痰。 张力性气胸治：纠正休克，输血补液，保持呼吸道通畅，吸氧。紧急救治，排气减压。胸腔闭式 3．胸外伤+气管移位、叩诊浊+液性暗区+肋膈角消失+弧形高密度影 胸腔积液 血 治：防休克，积极止血。胸腔引流清除胸腔内积血。防止感染，处理并发症。防止血胸机化致呼 八、高血压病 模拟诊断：高血压病3级 极高危 ，心脏扩大／不大，心功能Ⅲ级，2型糖尿病。 按患者的心血管危险绝对水平分层 正常l40／90mmHg ， SBPl40～159mmH或DBP