放射诊疗许可校验申请表教案.docVIP

河北省放射诊疗许可校验申请表 申请单位：（公章） 填表日期： 年 月 日 河北省卫生和计划生育委员会制  填 写 说 明 一、 医疗机构应当在申请表加盖医疗机构公章。 二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。 三、表中 “法定代表人（负责人）”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。 四、凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。 五、 射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。 六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 七、“最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。 八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。 放射诊疗许可校验申请表 医疗机构名称 地 址 法定代表人（负责人） 邮 编 联 系 人 电 话 传 真 许可证编号 放射诊疗人员数 有 效 期 年 月 至 年 月 日 许 可 项 目 核医学□ PET影像诊断□ CT-PET影像诊