A6-monthfollowupstudy1205介绍.doc

Longitudinal Changes of Sensory Testing Outcome/Incidence of Chronic Pain after Thoracic Surgery A 6-month follow-up study 胸科术后疼痛随访研究目录 研究参与同意书-----------------------------------------------1 一般信息-------------------------------------------------------2 术前疼痛评估问卷---------------------------------------3，4 抑郁自评量表--------------------------------------------------5 简易Mc Gill疼痛问卷--------------------------------------6 术后第一天疼痛评估----------------------------------------7 简易Mc Gill疼痛问卷----------------------------------8，9 出院当日疼痛评估------------------------------------------10 简易Mc Gill疼痛问卷--------------------------------11，12 术后一个月疼痛评估----------------------------------13，14 简易Mc Gill疼痛问卷--------------------------------15，16 术后三个月疼痛评估----------------------------------17，18 简易Mc Gill疼痛问卷--------------------------------19，20 术后六个月疼痛评估----------------------------------21，22 抑郁自评量表------------------------------------------------23 简易Mc Gill疼痛问卷--------------------------------24，25 研究参与同意书 您好： 我是中山大学附属第一医院的医生周秋雯，目前從事關於胸科术后疼痛的研究，目的為了瞭解患者接受胸科手术之后,发生慢性疼痛情形及其影響因素，以便了解其急性痛转变为慢性痛的发生发展机制，为日后临床预防及治疗提供参考，所以您的意見十分重要及寶貴。 懇請您參加本研究！資料只供研究決不外洩，請依您實際的感受與情況作答，這將是我們最寶貴的資料。這期間如果您覺得很累或不想回答，訪談便會停止。非常感謝您的幫忙！若您與此訪問有關的問題，可以與我聯絡，電或e-mail： chiuwen.chou@ 敬祝您： 萬事如意！ 中山大学附属第一医院 麻醉科周秋雯医生敬上 同意受訪者：_____________（簽名） ____年____月____日 Longitudinal Changes of Sensory Testing Outcome/Incidence of Chronic Pain after Thoracic Surgery A 6-month follow-up study General Info/一般信息 Patient’s Name/姓名： Age/年龄(生日)： File no./病案号： Gender/性别： Contact no./电话： Date/建档日期： Diagnosis/诊断：（including TNM staging if applicable） Surgery and Anesthesia/手术与麻醉 Date of surgery/手术日期： Type of Surgery/手术方式：（开胸/腔镜） Incision sites and length/切口位置、長度： Duration of Surgery (Anesthesia) /手术时间(麻醉与复苏时间）： Drugs used during anesthesia/术中麻醉用药： Anesthetics (opioids/NSAID)/止痛药： Muscle relaxants/肌松药： Postoperative pain control/术后镇痛： 有否肋间神经封闭（封闭多少肋间）or 局麻：使用药物： PCEA/PCVA/镇痛泵： Intermittent Anesthetics/间断给药（in