CKD高血压治疗.pptVIP

慢性肾脏病的高血压治疗 MDRD试验概况: 美国NIH领导，15个肾病中心参加，前瞻性、随机、双 盲、对照试验 840例慢性肾功能不全病人, 每4个月观察一次GFR变化 （125I-碘酞酸盐清除率）,平均观察2.2年 研究血压控制及低蛋白饮食能否延缓肾损害进展 1984~1985年设计，1985~1988年预试验,1988~1993年 正式试验，1994~ 1999年总结，公布结果（5+10篇论著） MDRD试验高血压研究的总结文献： 试验设计文献： 1. Controlled Clin Trials 1991; 12:566 2. Am J Kidney Dis 1992; 29:18 试验总结文献： 1. New Engl J Med 1994; 330:877 2. Ann Intern Med 1995; 123:754 3. J Am Soc Nephrol 1995; 5:2037 4. Hypertension 1997; 29:641 5. Hypertension 1997; 30:428 肾实质高血压降压目标值 尿蛋白≥1克/日时，平均动脉压 MAP 应控制达 92mmHg（125/75mmHg）以下； 尿蛋白 1克/日时， MAP应控制达97mmHg（130/80mmHg）以下。其中收 缩压（及脉压）降低更重要 对并发冠心病的肾实质性高血压患者也安全 对并发脑卒中的肾实质性高血压患者安全否？ 肾实质高血压降压药物选择 要能有效降低血压！ 常首选长效降压药 常需多种降压药配伍应用 ——如果不能将血压降达目标值，即不能 有效保护靶器官 肾实质高血压降压药物选择 要尽少影响糖、脂及嘌呤代谢！ 肾实质性高血压病人常需终身服药， 当他们伴有高脂血症、高尿酸血症或糖 代谢紊乱时，应十分注意降压药对这些 代谢的影响 肾实质高血压降压药物选择 要能最有效地保护肾脏！ 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB 钙通道阻滞剂（CCB） 其它降血压药物 血管紧张素转换酶抑制剂 治疗适应证： 降低系统高血压 减少尿蛋白排除 延缓肾功能损害进展 血管紧张素转换酶抑制剂 作用机理：能有效的降低肾小球内高压 降低系统高血压→降低球内高压（间 接作用） 扩张出球小动脉＞扩张入球小动脉 →降低球内高压（直接作用） 血管紧张素转换酶抑制剂 作用机理：改善肾小球滤过膜选择通透性 AⅡ能改变肾小球滤过膜孔径屏障，增 加大孔物质通透性 ACEI 阻断了AⅡ生成，故能减少尿蛋 白、尤其大分子蛋白滤过 血管紧张素转换酶抑制剂 作用机理：减少肾小球内细胞外基质 ECM）蓄积 AⅡ刺激肾小球细胞增多ECM产生 AⅡ刺激纤溶酶原激活剂抑制物（PAI）生成 → 纤溶酶原激活剂tPA被抑制→ 纤溶酶及基质金 属蛋白酶（MMP）产生减少→ ECM降解减少 --ACEI阻断了AⅡ的上述致病作用，减少ECM蓄积 血管紧张素转换酶抑制剂 降低肾小球内“三高” 间接效应 直接效应 改善肾小球滤过膜选 择通透性 减少细胞外基质蓄积 血管紧张素转换酶抑制剂 ①减低肾小球内“三高” ②改善肾小球滤过膜选 择通透性 ③减少细胞外基质蓄积 血管紧张素转换酶抑制剂 用药注意事项： SCr＜3mg/dl时可用 ACEI治疗，但是需注意如下副作用： ①引起高钾血症 ②血清肌酐（SCr）上升 两种情况： ----前者为正常反应，后者提示肾脏缺血 血管紧张素转换酶抑制剂 肾缺血的常见病因： 过度利尿，腹泻呕吐→脱水 肾病综合征→有效血容量不足 严重左心衰竭→心搏出量减少 非甾类消炎药→入球小动脉收缩 肾动脉粥样硬化→肾血流灌注减少 血管紧张素转换酶抑制剂 肾缺血导致 SCr异常增高的处理： 暂停用ACEI，纠正肾缺血 肾缺血被纠正 肾缺血不能纠正 再用ACEI 禁用ACEI 血管紧张素Ⅱ（AT1）受体拮抗剂 ARB在治疗高血压上可能有 ACEI 疗效，还 可能比 ACEI有如下优点： ①不抑制ACE，无刺激咳嗽副作用 ②疗效不受AⅡ非ACE催化生成的影响 ③疗效不受ACE基因多态性影响 ④促进AⅡ与AT2受体结合发挥效应 血管紧张素Ⅱ（AT1）受体拮抗剂 肾脏局部作用上，ARB与ACEI可能有如下不同： ①扩张出、入球小动脉强度的差异，ARB不如 ACEI明显（AT1受体密度学说，缓激肽学说） ②肾脏贮钾作用 ARB 比 ACEI轻（前列腺素作 用） 血管紧张素Ⅱ（AT1）受体拮抗剂 在对抗细胞外基质（ECM）蓄积上，ARB与ACEI 可能有如下不同： ACEI