第50章会阴切开及缝合介绍.docxVIP

第 章会阴切开及缝合第一节会阴切开及缝合一、目的避免会阴过度扩展，利于胎儿娩出，减少可能产生的软产道组织损伤。二、适应证1.初产妇合并会阴紧、胎儿过大或臀位，或需阴道助产，如产生甘术、胎头吸引术及足月臀位助产术等。2.可能发生会阴裂伤时，如会阴坚韧、水肿或瘢痕，胎头娩出前阴道流血，持续性枕后位，耻骨弓狭窄、过低等。3.因产妇或胎儿情况需缩短第二产程者，如产程过长、宫缩乏力、轻度头盆不称、妊娠期高血压疾病、合并心脏病、高度近视、胎儿窘迫等。4.预防胎儿颅内出血，如巨大儿、早产儿。5.偶用于经阴道手术以扩大手术视野。三、禁忌证1.绝对禁忌证:存在骨盆异常或头盆不称，不能经阴道分娩者。2.相对禁忌证:存在生殖器疱疹、尖锐湿疣等，不宜经阴道分娩者;前次分娩会阴完好或切口愈合良好的经产妇，一般不再切开;死胎、无存活的畸胎尽量不行切开;存在难以控制的出血倾向，可于纠正凝血功能后使用。四、操作前准备1.器械准备:操作台，消毒用物，无菌剪(侧切剪)，20ml注射器，2%利多卡因或1%普鲁卡因，无菌缝合器具:持针器，小平镊、齿镊、止血钳、针和线(可吸收线或丝线)，线剪，纱布等。2.患者准备:产妇取仰卧屈膝位或膀胱截石位。3.操作者准备:1)洗手、带帽子、口罩，常规刷子并穿手术衣，带无菌手套。2)向患者讲明操作的必要性。签署知情同意书。3)常规外阴消毒，外阴消毒:用消毒纱球蘸肥皂水擦洗外阴，顺序为大阴唇、小阴唇、阴阜、大腿内上1/3、会阴及肛门，用消毒纱球盖住阴道口，防止冲洗液流入阴道，最后以0.1%苯扎溴铵冲洗或涂以聚维酮腆(腆伏)消毒后铺无菌巾，必要时导尿。4)会阴阻滞麻醉:详见第二节会阴阻滞麻醉。五、操作步骤要点:切开时间应在预计胎儿娩出前5-10分钟，不宜过早。注意:剪刀摆放与皮肤垂直，皮肤与黏膜切口大小应一致。如为手术助产则应在导尿后切开。(一)会阴斜侧切开术，左右均可，临床上以左侧斜切开为多见1.切开:术者以左手中、示指伸人阴道内，撑起预定切开部位阴道壁，右手持会阴切开剪刀或钝头直剪刀，一叶置于阴道内，另叶置于阴道外，使剪刀切线与会阴后联合中线向旁侧呈45°角，与皮肤垂直放好，于宫缩时，剪开会阴全层4-5cm。会阴高度膨胀时应采用600-70°角，娩出胎儿后可恢复至45°角(图50-1）。图50-1会阴左斜侧切开注意:以处女膜为标记对齐创缘，不留死腔。注意:缝内侧深部时小心不要缝穿直肠。2.止血:切开后应立即用纱布压迫止血，如有小动脉出血应钳夹结扎止血。3.缝合:缝合前应在胎盘，胎膜完全娩出后，先检查阴道和宫颈有无裂伤，再将有带纱布塞入阴道上段，阻止宫腔血液下流，以 免妨碍于术视野。甲硝唑冲洗创面后，按层次缝合。 1)缝合阴道教膜:用左手中、示指撑开阴道壁，暴露阴道黏膜切口顶端及整个切口，用2-0可吸收线，自切口顶端上方0.5-1cm处开始，间断或连续缝合阴道黏膜及黏膜下组织，直达处女膜环外。2)缝合肌层:以同线间断缝合肌层，达到止血和关闭死腔为目的。缝针不宜过密，肌层切口缘应对齐缝合切开之下缘肌组织、往往会略向下错开，应注意恢复解剖关系。3)缝合皮下及皮肤组织:以1号丝线间断缝合皮下脂肪及皮肤。或4-0可吸收线连续皮内缝合。{二)会阴正中切开缝合术1.切开:局部浸润麻醉后，沿会阴联合正中点向旺门方向垂直切开，长约2-3厘米(图50-2)，注意不要损伤肛门括约肌。注意:勿过密过紧，以免影响伤口愈合，或造成拆线困难。要点:优点是损伤组织少子斜侧切开术，出血少，易缝合，愈合佳，术后疼痛较轻;缺点是如切口向下延长可能损伤肛门括约肌甚至肛管，发生会阴III°-IV°裂伤。故手术助产、胎儿大或接产技术不够熟练者均不宜采用。图50-2会阴正中切开2.缝合1)缝合阴道黏膜:用2-0可吸收线，自切口顶端上方0.5-1cm处开始，间断或连续缝合阴道黏膜及黏膜下组织，直达处女膜环外。切勿穿透直肠黏膜，必要时可置一指于肛门内做指引。2)缝合皮下脂肪及皮肤:以1号丝线间断缝合皮下组织及皮肤，亦可采用可吸收肠线做皮内连续缝合，可不拆线。(三)缝合后处理取出阴道内塞纱，仔细检查缝合处有无出血或血肿，确保处女膜环口不小于两横指。常规肛诊检查有无肠线穿透直肠黏膜。如有，应立即拆除，重新消毒缝合。(四)术后护理保持外阴清沽，术后5天内，每次大小便后，用腆伏棉球擦洗外阴，勤更换外阴垫。外缝丝线者手术后5日拆线。注意:术者可左手食指伸入肛门作指引，避免缝线穿通肠管。六、并发症及处理1.会阴血肿:常由于缝合时止血不彻底，第一针位置过低等引起。血肿较小或未发展，全身情况尚可，可予以局部冷敷、压迫。若血肿大或有增大趋势，应立即行血肿清创，出血多并出血休克症状应行抗休克处理。2.伤口水肿、疼痛明显:24小时内，可用95%酒精湿敷或冷敷，24小